高 松，馬 勇，張 斌，劉 遠(yuǎn)

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

腰椎融合術(shù)已成為目前治療腰椎退行性變的首選方法[1]，其按照手術(shù)入路分為：前路椎間融合術(shù)（ALIF）、后路椎間融合術(shù)（PLIF）及經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（TLIF），其中PLIF 是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的一種腰椎椎間融合術(shù)。PLIF 從后路植入融合器，不僅提供了脊柱的即刻生物力學(xué)穩(wěn)定性，而且附加后外側(cè)植骨及后路固定系統(tǒng)，可以獲得腰椎的四周融合，并提高融合率[2-4]，但融合器技術(shù)由于其昂貴的費用，難以在貧困地區(qū)普及。筆者采用改良的腰椎后路椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病患者76 例，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件

1）診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫；2）保守治療3 個月以上效果不明顯，或在保守治療期間神經(jīng)根或脊髓壓迫進(jìn)行性加重；3）手術(shù)為單節(jié)段。

1.2 排除條件

排除脊柱腫瘤、脊柱先天性畸形和存在感染、妊娠、創(chuàng)傷及多節(jié)段手術(shù)患者。

1.3 一般資料

選擇2008 年1 月至2012 年12 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的腰椎退行性疾病患者76例，均符合以上入選、排除條件。其中男46 例，女30例，年齡30～86 歲。腰椎管狹窄癥14 例，腰椎間盤突出癥47 例，腰椎滑脫15 例。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉。患者呈俯臥位，取后正中入路，暴露需融合節(jié)段的棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突根部。C 臂X 線機監(jiān)視下于不穩(wěn)椎間隙的上、下椎體兩側(cè)植入椎弓根螺釘及棒，適當(dāng)撐開椎間隙。選擇有神經(jīng)刺激癥狀側(cè)行椎板減壓，切除黃韌帶，徹底松解神經(jīng)根。將神經(jīng)根及硬膜囊拉向?qū)?cè)，“口”字形切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗盡可能完全地摘除髓核組織，用椎板刮勺依次刮除殘留髓核、部分纖維環(huán)及軟骨終板，直至見點狀滲血的骨性終板。直視下根據(jù)椎間隙高度用8—14 號環(huán)鋸（環(huán)鋸直徑略大于椎間隙高度）于纖維環(huán)正中垂直擰入椎間隙，深度為3 cm。修剪切除的椎板及小關(guān)節(jié)骨塊，充分去除軟組織（若骨量不足取異體骨），填塞椎間隙前部，用銃子打壓植骨。用大1 號的環(huán)鋸將棘突鋸成一扁圓柱形骨塊，放置于椎間隙口，并夯實，形同瓶塞的作用。充分沖洗傷口后，放置引流管，并縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后切口置負(fù)壓引流，48 h 內(nèi)拔除。術(shù)后2 d 應(yīng)用抗生素，術(shù)后3 d 內(nèi)應(yīng)用地塞米松。術(shù)后第1 天囑患者行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2 周腰圍保護(hù)下逐漸起床活動。

1.6 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)、X 線上椎間融合標(biāo)準(zhǔn)

觀察76 例患者術(shù)前、術(shù)后隨訪3 個月時視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評分及術(shù)后隨訪1 年行X 線檢查、植骨融合率的情況。

VAS 評分：用一條長10 cm 的標(biāo)有10 個刻度的標(biāo)尺，兩端分別為0 分端和10 分端，0 分表示癥狀最輕，10 分表示癥狀最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己當(dāng)前疼痛狀態(tài)的分?jǐn)?shù)[5]。

JOA 評分：總評分最高為29 分，最低0 分。由主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）和日?；顒邮芟薅龋?4 分）構(gòu)成。以量表形式評分，分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯；反之，則功能障礙不明顯[6]。

X 線上椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：1）融合節(jié)段出現(xiàn)椎體前方、側(cè)方連續(xù)骨橋形成或椎間連續(xù)骨小梁通過；2）未出現(xiàn)融合節(jié)段透亮影、植骨下沉、終板和植骨面出現(xiàn)間隙等假關(guān)節(jié)形成的表現(xiàn)[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

76 例患者術(shù)后隨訪3 個月VAS 得分明顯低于術(shù)前、JOA 得分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 76 例患者不同時間的VAS、JOA 評分比較 ，分

表1 76 例患者不同時間的VAS、JOA 評分比較 ，分

*P＜0.05與術(shù)前比較。

術(shù)后隨訪1 年，X 線檢查示76 例患者植骨塊無明顯移位，無斷釘、斷棒和松動；植骨融合率為97.4%（74/76）。

3 討論

脊柱融合術(shù)已成為脊柱外科最常用的手術(shù)方法之一，此術(shù)式將植骨塊置于脊柱的承重軸，可有效地起到縱向支撐作用。椎體間植骨量大，骨融合質(zhì)量高，因而骨融合強度高。對于脊柱融合手術(shù)的骨移植方法，臨床上較為廣泛應(yīng)用的是Cage 椎弓根內(nèi)固定加自體骨結(jié)合內(nèi)固定的融合方法，許多學(xué)者[1-2，4，8]采用該方法治療腰椎退行性疾病，取得了良好的效果，且融合率高，但Cage 融合技術(shù)也存在向后方移位突入椎管、陷入椎體及增加感染風(fēng)險等潛在并發(fā)癥。Kimura 等[8]研究認(rèn)為，Cage 的脫出主要與以下因素有關(guān)：1）多節(jié)段融合；2）手術(shù)節(jié)段為L5/S1；3）椎間活動度；4）椎間隙高度。同時，Cage 因其昂貴的費用，限制了在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用。

基于上述原因，筆者探尋了一種新的自體骨的融合方式，對自體骨融合手術(shù)進(jìn)行了改良，其具有以下優(yōu)點：1）經(jīng)環(huán)鋸鉆入的圓形通道增加了植入的骨質(zhì)與椎體終板的接觸面積；2）由棘突制成的“瓶塞”骨塊與周圍椎體的接觸部分均為松質(zhì)骨，利于融合；3）椎間隙內(nèi)填充大量減壓自體骨顆粒在“瓶塞”的占位壓迫下，產(chǎn)生向四周膨脹的力，起到很好的均勻支撐作用；4）改良自體棘突前后支撐面均為皮質(zhì)骨，具有一定的強度，植入椎體間隙可有效地起到椎體間支撐的作用，可防止椎間隙塌陷；5）避免了取自體髂骨的并發(fā)癥；6）操作簡便。

改良后路植骨融合手術(shù)中應(yīng)注意的問題：1）減壓要充分，否則植骨過程中可能出現(xiàn)過度牽拉；2）植骨床準(zhǔn)備要充分，椎間隙中后部的上、下皮質(zhì)骨面修成粗糙面，以擴大植骨接觸面，骨面出現(xiàn)斑片狀的松質(zhì)骨裸露區(qū)，有利植骨組織的融合；3）切除棘突時要整塊切除，制作“瓶塞”時使用較椎間隙大一號的環(huán)鋸，這樣可以防止植入后“瓶塞”脫出；4）盡量可能地清除椎間盤內(nèi)組織，但需注意周圍的纖維環(huán)組織盡量保留，以便在打壓植骨時有足夠的周圍保護(hù)。

［1］Ka sliwal M K，Deutsch H.Clinical and radiographic outcomes using local bone shavings as autograft in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion［J］.World Neurosurg，2012，78（1/2）：185-190.

［2］朱琦，趙隆隊，付余良，等.PEEK 材料椎間融合器用于后路腰椎間融合的近期療效［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（7）：55-56.

［3］de Iure F，Bosco G，Cappuccio M，et al.Posterior lumbar fusion by peek rods in degenerative spine:preliminary report on 30 cases［J］.Eur Spine J，2012，21（S 1）：S50-S54.

［4］Phillips F M，Slosar P J，Youssef J A，et al.Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease：a systematic review［J］.Spine，2013，38（7）：E409-E422.

［5］Carlsson A M.Assessment of chronic pain.Ⅰ.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale［J］.Pain，1983，16（1）：87-101.

［6］Yonenobu K，Abumi K，Nagata K，et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy［J］.Spine，2001，26（17）：1890-1894，discussion 1895.

［7］Zhao J，Hou T，Wang X，et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation［J］.Eur Spine J，2003，12（2）：173-177.

［8］Kimura H，Shikata J，Odate S，et al.Risk factors for cage retropulsion after posterior lumbar interbody fusion：analysis of 1 070 cases［J］.Spine，2012，37（13）：1164-1169.