高 松,馬 勇,張 斌,劉 遠(yuǎn)
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南昌 330006)
腰椎融合術(shù)已成為目前治療腰椎退行性變的首選方法[1],其按照手術(shù)入路分為:前路椎間融合術(shù)(ALIF)、后路椎間融合術(shù)(PLIF)及經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(TLIF),其中PLIF 是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的一種腰椎椎間融合術(shù)。PLIF 從后路植入融合器,不僅提供了脊柱的即刻生物力學(xué)穩(wěn)定性,而且附加后外側(cè)植骨及后路固定系統(tǒng),可以獲得腰椎的四周融合,并提高融合率[2-4],但融合器技術(shù)由于其昂貴的費用,難以在貧困地區(qū)普及。筆者采用改良的腰椎后路椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病患者76 例,取得了良好的效果,報告如下。
1)診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫;2)保守治療3 個月以上效果不明顯,或在保守治療期間神經(jīng)根或脊髓壓迫進(jìn)行性加重;3)手術(shù)為單節(jié)段。
排除脊柱腫瘤、脊柱先天性畸形和存在感染、妊娠、創(chuàng)傷及多節(jié)段手術(shù)患者。
選擇2008 年1 月至2012 年12 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的腰椎退行性疾病患者76例,均符合以上入選、排除條件。其中男46 例,女30例,年齡30~86 歲。腰椎管狹窄癥14 例,腰椎間盤突出癥47 例,腰椎滑脫15 例。
所有患者均行全身麻醉。患者呈俯臥位,取后正中入路,暴露需融合節(jié)段的棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突根部。C 臂X 線機監(jiān)視下于不穩(wěn)椎間隙的上、下椎體兩側(cè)植入椎弓根螺釘及棒,適當(dāng)撐開椎間隙。選擇有神經(jīng)刺激癥狀側(cè)行椎板減壓,切除黃韌帶,徹底松解神經(jīng)根。將神經(jīng)根及硬膜囊拉向?qū)?cè),“口”字形切開后縱韌帶及纖維環(huán),用髓核鉗盡可能完全地摘除髓核組織,用椎板刮勺依次刮除殘留髓核、部分纖維環(huán)及軟骨終板,直至見點狀滲血的骨性終板。直視下根據(jù)椎間隙高度用8—14 號環(huán)鋸(環(huán)鋸直徑略大于椎間隙高度)于纖維環(huán)正中垂直擰入椎間隙,深度為3 cm。修剪切除的椎板及小關(guān)節(jié)骨塊,充分去除軟組織(若骨量不足取異體骨),填塞椎間隙前部,用銃子打壓植骨。用大1 號的環(huán)鋸將棘突鋸成一扁圓柱形骨塊,放置于椎間隙口,并夯實,形同瓶塞的作用。充分沖洗傷口后,放置引流管,并縫合傷口。
術(shù)后切口置負(fù)壓引流,48 h 內(nèi)拔除。術(shù)后2 d 應(yīng)用抗生素,術(shù)后3 d 內(nèi)應(yīng)用地塞米松。術(shù)后第1 天囑患者行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后2 周腰圍保護(hù)下逐漸起床活動。
觀察76 例患者術(shù)前、術(shù)后隨訪3 個月時視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評分及術(shù)后隨訪1 年行X 線檢查、植骨融合率的情況。
VAS 評分:用一條長10 cm 的標(biāo)有10 個刻度的標(biāo)尺,兩端分別為0 分端和10 分端,0 分表示癥狀最輕,10 分表示癥狀最嚴(yán)重,讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己當(dāng)前疼痛狀態(tài)的分?jǐn)?shù)[5]。
JOA 評分:總評分最高為29 分,最低0 分。由主觀癥狀(9 分)、臨床體征(6 分)和日?;顒邮芟薅龋?4 分)構(gòu)成。以量表形式評分,分?jǐn)?shù)越低,表明功能障礙越明顯;反之,則功能障礙不明顯[6]。
X 線上椎間融合標(biāo)準(zhǔn):1)融合節(jié)段出現(xiàn)椎體前方、側(cè)方連續(xù)骨橋形成或椎間連續(xù)骨小梁通過;2)未出現(xiàn)融合節(jié)段透亮影、植骨下沉、終板和植骨面出現(xiàn)間隙等假關(guān)節(jié)形成的表現(xiàn)[7]。
76 例患者術(shù)后隨訪3 個月VAS 得分明顯低于術(shù)前、JOA 得分明顯高于術(shù)前(P<0.05),見表1。
表1 76 例患者不同時間的VAS、JOA 評分比較 ,分
表1 76 例患者不同時間的VAS、JOA 評分比較 ,分
*P<0.05與術(shù)前比較。
術(shù)后隨訪1 年,X 線檢查示76 例患者植骨塊無明顯移位,無斷釘、斷棒和松動;植骨融合率為97.4%(74/76)。
脊柱融合術(shù)已成為脊柱外科最常用的手術(shù)方法之一,此術(shù)式將植骨塊置于脊柱的承重軸,可有效地起到縱向支撐作用。椎體間植骨量大,骨融合質(zhì)量高,因而骨融合強度高。對于脊柱融合手術(shù)的骨移植方法,臨床上較為廣泛應(yīng)用的是Cage 椎弓根內(nèi)固定加自體骨結(jié)合內(nèi)固定的融合方法,許多學(xué)者[1-2,4,8]采用該方法治療腰椎退行性疾病,取得了良好的效果,且融合率高,但Cage 融合技術(shù)也存在向后方移位突入椎管、陷入椎體及增加感染風(fēng)險等潛在并發(fā)癥。Kimura 等[8]研究認(rèn)為,Cage 的脫出主要與以下因素有關(guān):1)多節(jié)段融合;2)手術(shù)節(jié)段為L5/S1;3)椎間活動度;4)椎間隙高度。同時,Cage 因其昂貴的費用,限制了在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用。
基于上述原因,筆者探尋了一種新的自體骨的融合方式,對自體骨融合手術(shù)進(jìn)行了改良,其具有以下優(yōu)點:1)經(jīng)環(huán)鋸鉆入的圓形通道增加了植入的骨質(zhì)與椎體終板的接觸面積;2)由棘突制成的“瓶塞”骨塊與周圍椎體的接觸部分均為松質(zhì)骨,利于融合;3)椎間隙內(nèi)填充大量減壓自體骨顆粒在“瓶塞”的占位壓迫下,產(chǎn)生向四周膨脹的力,起到很好的均勻支撐作用;4)改良自體棘突前后支撐面均為皮質(zhì)骨,具有一定的強度,植入椎體間隙可有效地起到椎體間支撐的作用,可防止椎間隙塌陷;5)避免了取自體髂骨的并發(fā)癥;6)操作簡便。
改良后路植骨融合手術(shù)中應(yīng)注意的問題:1)減壓要充分,否則植骨過程中可能出現(xiàn)過度牽拉;2)植骨床準(zhǔn)備要充分,椎間隙中后部的上、下皮質(zhì)骨面修成粗糙面,以擴大植骨接觸面,骨面出現(xiàn)斑片狀的松質(zhì)骨裸露區(qū),有利植骨組織的融合;3)切除棘突時要整塊切除,制作“瓶塞”時使用較椎間隙大一號的環(huán)鋸,這樣可以防止植入后“瓶塞”脫出;4)盡量可能地清除椎間盤內(nèi)組織,但需注意周圍的纖維環(huán)組織盡量保留,以便在打壓植骨時有足夠的周圍保護(hù)。
[1]Ka sliwal M K,Deutsch H.Clinical and radiographic outcomes using local bone shavings as autograft in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].World Neurosurg,2012,78(1/2):185-190.
[2]朱琦,趙隆隊,付余良,等.PEEK 材料椎間融合器用于后路腰椎間融合的近期療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(7):55-56.
[3]de Iure F,Bosco G,Cappuccio M,et al.Posterior lumbar fusion by peek rods in degenerative spine:preliminary report on 30 cases[J].Eur Spine J,2012,21(S 1):S50-S54.
[4]Phillips F M,Slosar P J,Youssef J A,et al.Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease:a systematic review[J].Spine,2013,38(7):E409-E422.
[5]Carlsson A M.Assessment of chronic pain.Ⅰ.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J].Pain,1983,16(1):87-101.
[6]Yonenobu K,Abumi K,Nagata K,et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy[J].Spine,2001,26(17):1890-1894,discussion 1895.
[7]Zhao J,Hou T,Wang X,et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation[J].Eur Spine J,2003,12(2):173-177.
[8]Kimura H,Shikata J,Odate S,et al.Risk factors for cage retropulsion after posterior lumbar interbody fusion:analysis of 1 070 cases[J].Spine,2012,37(13):1164-1169.