施棟，曾榮華，周露，陳玲

(鹽城市大豐中醫(yī)院疼痛科，江蘇鹽城 224100)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和高發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。當(dāng)保守治療無效時，只能求助于手術(shù)治療[2]。我院自2014年以來，開展BEIS椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥, 取得良好的臨床效果[3]。但在處理關(guān)節(jié)突的過程中，操作較為繁瑣困難，學(xué)習(xí)曲線較長，易出現(xiàn)各級換環(huán)鋸使用不當(dāng)，環(huán)鋸磨切時發(fā)生漂移，造成骨道變淺；術(shù)中透視的次數(shù)也較多，術(shù)者及患者受到了較多的射線暴露。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，使用單次環(huán)鋸成形術(shù)可很好地改善多環(huán)鋸磨切時偏離軌道的問題，既簡化了手術(shù)操作難度，又減少了射線暴露，取得了滿意的療效，適合臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2018年6月于本院行椎間孔鏡手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，采用傾向評分的方法挑選基線資料匹配的患者共60例納入研究，其中男29例，女31例；年齡30～65歲，病程3～14年，平均病程7.3年；責(zé)任間隙；椎間盤突出節(jié)段: L3-45例，L4-531例， L5-S122例，L4-5、L5-S1雙節(jié)段突出2例；突出類型：中央型突出21例，椎間孔型突出27例，后外側(cè)型突出12例。按照手術(shù)方式不同，將患者分為三級環(huán)鋸組和單次環(huán)鋸組各30例。兩組患者性別、年齡、病程等資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)。兩組患者一般資料比較見表1。術(shù)前所有患者行影像學(xué)檢查，包括：腰椎正側(cè)位、腰椎MRI和CT，結(jié)合臨床查體均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料(腰椎CT、MRI)證實為腰椎間盤突出，并與患者臨床癥狀體征相符；(2)保守治療無效者，及癥狀反復(fù)發(fā)作者；(3)直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性，下肢感覺、肌力、反射異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱不穩(wěn)定者；(2)CT或MRI存在椎管狹窄、髓核突出或椎管占位者；(3)重要臟器功能不全者；(4)凝血功能障礙有出血傾向者。

1.2 治療方法

完善術(shù)前實驗室檢查及影像學(xué)檢查，根據(jù)CT、MRI表現(xiàn)制定手術(shù)方案，標(biāo)記腰部手術(shù)區(qū)域。椎間孔鏡為Maxmorespine(德國)系統(tǒng)。

單環(huán)鋸組：患者取俯臥位，在C-型臂透視下確定目標(biāo)椎間隙方向及穿刺點, 常規(guī)消毒鋪單后，于穿刺位點1%利多卡因逐層行浸潤麻醉，頭傾角60～70°將18號針穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部, 繼續(xù)穿刺到相應(yīng)節(jié)段的椎間盤后緣處, 置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲置入工作通道，直接使用第三級導(dǎo)桿和紅色環(huán)鋸行進(jìn)行椎間孔成形，用環(huán)鋸直接鋸除骨質(zhì)面后，到達(dá)黃韌帶外上方，操作過程中第三級環(huán)鋸內(nèi)有導(dǎo)桿和套管固定，外有工作套管固定，確保環(huán)鋸行走路徑不變，環(huán)鋸操作后即可置入工作套管開始鏡下操作，磨切上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。使用環(huán)鋸前后用C型臂正側(cè)位確定器械和環(huán)鋸頂端的位置。從側(cè)位影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正處于下位椎體的后上角，從正位影確認(rèn)環(huán)鋸頭端位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣處。術(shù)中密切觀察患者反映，注意避免刺激或損傷神經(jīng)根。

三級環(huán)鋸組：采用三級環(huán)鋸逐級進(jìn)行椎間孔成形，其他手術(shù)操作同單環(huán)鋸組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般不使用抗生素，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，酌情使用非甾體類抗炎藥，術(shù)后囑患者臥床休息1 d后戴腰圍下地活動，術(shù)后1周開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者椎間孔成形時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)總時間。手術(shù)前后及末次隨訪的腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，評價患者臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者比較，觀察組較對照組椎間孔成形時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少、術(shù)中透視次數(shù)明顯減少、手術(shù)總時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后第1周、第2周，觀察組VAS評分和ODI指數(shù)較對照組均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1個月、第6個月兩組VAS評分、ODI指數(shù)無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后6個月MacNab療效評價比較，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明單次環(huán)鋸成形術(shù)在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的多環(huán)鋸成形，在中期療效上，觀察組無明顯優(yōu)勢。見表3、表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后時間點VAS評分及ODI指數(shù)比較

表4 兩組術(shù)后6個月的療效比較

3 討論

本研究是基于椎間孔鏡BEIS技術(shù)的基礎(chǔ)上，利用大直徑單次環(huán)鋸(6.5 mm)側(cè)路一次性椎間孔成形技術(shù)。椎間孔鏡BEIS技術(shù)由TESSYS技術(shù)改良而成，因其手術(shù)視野更寬，解剖層次清晰、適應(yīng)證更廣，已被多數(shù)醫(yī)生和患者所接受。但無論BEIS技術(shù)還是傳統(tǒng)的YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)，均采用多環(huán)鋸(三級環(huán)鋸)或五級安全骨鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，在處理關(guān)節(jié)突的過程中，直接對上關(guān)節(jié)突進(jìn)行骨質(zhì)切除，切除過程逐級漸進(jìn)，操作步驟較繁瑣，學(xué)習(xí)曲線較長，易出現(xiàn)各級換環(huán)鋸使用不當(dāng)，環(huán)鋸反復(fù)利用導(dǎo)致鋒利度下降，磨切時容易發(fā)生漂移，造成骨道變淺，增加神經(jīng)損傷的可能。此外，每級環(huán)鋸成形過程中，需要反復(fù)X線透視調(diào)整確認(rèn)，術(shù)者及患者受到了較多的射線暴露。本研究利用大直徑單次環(huán)鋸(第三級環(huán)鋸)定位靶點進(jìn)行一次成形，椎間孔成形時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)總時間均明顯低于傳統(tǒng)的多環(huán)鋸成形術(shù)，手術(shù)操作步驟得到了明顯優(yōu)化，降低了學(xué)習(xí)難度，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險性，減少了醫(yī)師及患者X線暴露次數(shù)[4]。

單次環(huán)鋸法與逐級環(huán)鋸雖然均使用環(huán)鋸作為成形工具，但其使用原理有很大不同，這也決定了前法更具優(yōu)越性。單次環(huán)鋸法以一級導(dǎo)桿進(jìn)入椎間孔確定方向和角度，而后使用大一級的相應(yīng)環(huán)鋸(多級環(huán)鋸系統(tǒng)則一級導(dǎo)桿匹配一級環(huán)鋸成形，而后逐級擴(kuò)大成形)成形關(guān)節(jié)突，由于環(huán)鋸與導(dǎo)桿之間存在空間差異，故環(huán)鋸將直接切下部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)并將之嵌壓在環(huán)鋸管道內(nèi)，與一級導(dǎo)桿相互錨緊而取出，產(chǎn)生的碎骨片少且骨質(zhì)取出完整，可有效降低硬膜及神經(jīng)根損傷概率，從而成形一次完成，同時得到了更大的椎間孔，增加了手術(shù)視野和操作空間(見圖1-2)。逐級系統(tǒng)導(dǎo)桿與相應(yīng)環(huán)鋸匹配進(jìn)入椎間孔時，環(huán)鋸相應(yīng)導(dǎo)桿間并無落差的空間，故其成形過程需逐步研磨關(guān)節(jié)突而擴(kuò)大椎間孔。此研磨過程中，有以下缺點：研磨角度易變動、不易控制，而單次環(huán)鋸手感明確，術(shù)中調(diào)整容易，可進(jìn)行各個方向的微調(diào)；此外，環(huán)鋸齒突依靠術(shù)者手按壓、緊貼關(guān)節(jié)骨質(zhì)，才能避免關(guān)節(jié)突成形偏向腹側(cè)，操作難度高。

BEIS技術(shù)強(qiáng)調(diào)以上關(guān)節(jié)突的尖部作為擴(kuò)孔的突破點，選擇大的頭傾角約60～70°角，可使環(huán)鋸更多地覆蓋整個關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，更好地擴(kuò)大側(cè)隱窩，以避開神經(jīng)組織。理論上而言，大直徑單次環(huán)鋸一次性椎間孔成形，神經(jīng)根損傷的可能性稍高一些，但臨床中多數(shù)的椎間盤突出節(jié)段為下腰椎，由于神經(jīng)根在椎管內(nèi)，受上關(guān)節(jié)突的保護(hù)，在使用單次環(huán)鋸磨切去掉少量關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后，關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)仍然較為穩(wěn)定，神經(jīng)根依然被上關(guān)節(jié)突所保護(hù)，因此，緊貼關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形不容易傷到神經(jīng)根。由于大直徑單次環(huán)鋸的環(huán)鋸內(nèi)管道與導(dǎo)桿間存在空間，可以使環(huán)鋸更靠近背側(cè)而遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根，進(jìn)入齒突內(nèi)空間相對充足(見圖3-4)，可降低硬膜及神經(jīng)根損傷概率。但是，在操作中如未緊貼關(guān)節(jié)突操作，同樣可能產(chǎn)生神經(jīng)損傷。

圖1 單次環(huán)鋸?fù)庥^圖2 單次環(huán)鋸取下的骨質(zhì)圖3 單次環(huán)鋸椎間孔成形術(shù)中透視圖4 單次環(huán)鋸椎間孔成形術(shù)中透視

極少數(shù)患者由于關(guān)節(jié)突較薄弱，神經(jīng)根相對外露，可能因磨切關(guān)節(jié)突太多而導(dǎo)致神經(jīng)根擦傷，術(shù)前需要對患者的影像資料及骨密度等檢查資料有明確認(rèn)識，上位腰椎由于其解剖學(xué)特點，單次環(huán)鋸一次性成形風(fēng)險較高，因此不建議采用這種方法，除非術(shù)者已經(jīng)非常熟練。因此，筆者建議應(yīng)先從相對簡單的L4-5椎間盤突出入手，積累到一定經(jīng)驗后再開展其他節(jié)段[5]。

本項研究發(fā)現(xiàn)，單次環(huán)鋸成形術(shù)在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的多環(huán)鋸成形，中期療效上單環(huán)鋸無明顯優(yōu)勢，關(guān)于其長遠(yuǎn)療效及影響術(shù)后臨床療效的因素，還有待于長期隨訪分析。