施皆樂(lè)，史金輝

(1.張家港市第五人民醫(yī)院，江蘇張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215000)

臨床中，多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生于L4-5和L5-S1節(jié)段[1,2]。L1-2、L2-3椎間盤(pán)突出癥，定義為高位腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)生率極低(<5%)[3]。高位腰椎間盤(pán)突出癥與普通的低位腰椎間盤(pán)突出癥(L3-4～L5-S1)臨床癥狀可能存在差異，神經(jīng)功能障礙發(fā)病率較高，手術(shù)治療的結(jié)果也與低位腰椎間盤(pán)突出癥不一致[4]。目前，對(duì)于癥狀性高位腰椎間盤(pán)突出癥的病因以及病理機(jī)制仍不甚清楚。

椎體形狀是決定脊柱結(jié)構(gòu)的重要因素[5]，在臨床診治中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)癥狀性高位腰椎間盤(pán)突出癥患者均存在鄰近椎體的楔形變。有文獻(xiàn)報(bào)道了椎體的楔形變可能與高位腰椎間盤(pán)突出癥有關(guān)，但其樣本量較小，該結(jié)論尚存在巨大爭(zhēng)議[6,7]。

本研究回顧性分析了本院2013年5月～2017年8月開(kāi)展的高位腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者，并與此期間接受手術(shù)的普通低位腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行對(duì)照，以探討椎體楔形變與高位腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)聯(lián)，為臨床診治此類(lèi)疾病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2013年5月～2017年8月間，因癥狀性單節(jié)段高位腰椎間盤(pán)突出癥而接受后路腰椎椎體間融合手術(shù)的患者54例。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱腫瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形、神經(jīng)退行性疾病、既往脊柱手術(shù)史以及臨床影像學(xué)資料不全面等。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，12例患者被排除，余42例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。將此42例患者與同期本院手術(shù)的42例低位腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行對(duì)照。低位腰椎間盤(pán)突出癥患者的選取采用隨機(jī)標(biāo)簽法，均為L(zhǎng)4-5或L5-S1單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)治療者。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后臨床資料以及影像學(xué)評(píng)估，均由2名作者獨(dú)立收集完成。胸腰椎的后凸角度采用Cobb法測(cè)量，范圍為T(mén)10上終板至L2下終板；腰椎后凸的測(cè)量為L(zhǎng)1上終板至S1上終板。椎體楔形變的角度定義為：鄰近椎間盤(pán)突出的較大角度楔形椎體，測(cè)量方法為：椎體上終板與下終板平行線(xiàn)的交角。由2名獨(dú)立的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，有第三者加入共同討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前病程及既往創(chuàng)傷病史等基線(xiàn)資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較

高位腰椎間盤(pán)突出癥組的椎體楔形變發(fā)生率為64.3%(27/42)，遠(yuǎn)高于低位腰椎間盤(pán)突出癥組的28.6%[(12/42，P=0.001]。單因素分析顯示，高位腰椎間盤(pán)突出癥組的椎體楔形變角及胸腰椎后凸角均明顯大于低位腰椎間盤(pán)突出癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；多因素回歸分析顯示，椎體楔形變角度[OR=0.668, 95%CI=(0.511-0.818)，P<0.001]及胸腰椎后凸角度[OR=0.815, 95%CI=(0.715-0.942)，P<0.001]均是高位腰椎間盤(pán)突出癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者的臨床測(cè)量結(jié)果單因素分析

表3 高位腰椎間盤(pán)突出癥的多因素回歸分析

ROC曲線(xiàn)提示,椎體楔形變角度(曲線(xiàn)下面積AUC=0.892，P<0.001)、胸腰椎后凸角度(AUC=0.903，P<0.001)可以獲得預(yù)測(cè)高位腰椎間盤(pán)突出癥較高的敏感性及特異性值。椎體楔形變角度>5.13及胸腰椎后凸角度>8.66，是高位腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 敏感性、特異性分析

3 討論

目前，對(duì)于高位腰椎間盤(pán)突出癥的定義仍不甚明確，有文獻(xiàn)將L3-4及T12-L1也包含在內(nèi)，但是大宗報(bào)道仍如本文中的定義為L(zhǎng)1-2、L2-3。許多研究已經(jīng)證實(shí)，多種因素可導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥，如性別、年齡、吸煙史、肥胖、慢性咳嗽、創(chuàng)傷以及后凸畸形等[8,9]，然而，對(duì)于高位腰椎間盤(pán)突出癥的病因和病理生理卻存在爭(zhēng)議。

在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)來(lái)院就診的高位腰椎間盤(pán)突出癥患者多伴有鄰近節(jié)段的椎體楔形變，既往有個(gè)別報(bào)道也討論了鄰近椎體楔形變對(duì)高位腰椎間盤(pán)突出癥的影響[10]。然而，Wu等[7]的研究卻提出，鄰近椎體楔形變與高位腰椎間盤(pán)突出關(guān)系不密切。在本研究中，64.3%的高位腰椎間盤(pán)突出癥患者存在鄰近椎體楔形變，平均楔形變角度為10.6°，明顯高于低位腰椎間盤(pán)突出癥組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體楔形變是高位腰椎間盤(pán)突出癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，椎體楔形變角度>5.13°與高位腰椎間盤(pán)突出癥密切相關(guān)。其原因可能包括：(1)椎體楔形變后，由于終板角度的改變，對(duì)鄰近節(jié)段的剪切力及壓縮力明顯增加，因此可能加速髓核退變甚至造成椎間盤(pán)突出[10,11]；(2)椎體楔形變會(huì)導(dǎo)致胸腰椎的后凸畸形，Bradford等[12]和Leroux等[13]的研究指出，當(dāng)后凸畸形發(fā)生時(shí)，局部的脊柱力線(xiàn)前移，椎間盤(pán)前方的壓力以及后方的張力均會(huì)增加，使得后方的髓核纖維環(huán)易于撕裂，從而加速了椎間盤(pán)的退變及突出。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)胸腰椎后凸畸形亦是高位腰椎間盤(pán)突出癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，角度>8.66°與高位腰椎間盤(pán)突出癥關(guān)系緊密。(3)之前有報(bào)道稱(chēng)，椎體的楔形變與終板損傷有關(guān)，終板損傷也會(huì)加速椎間盤(pán)的退變[10,14]。在損傷發(fā)生后，終板的完整性被破壞，供給髓核的血供受到影響，椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)的缺失最終加速了退變甚至椎間盤(pán)突出[15]。

本研究存在以下不足：(1)由于高位腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率較低，4年時(shí)間內(nèi)，僅收治有42例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高位腰椎間盤(pán)突出癥患者；(2)本研究為回顧性研究，對(duì)照組為同期處理的低位腰椎間盤(pán)突出癥患者，可能存在一定的選擇偏倚；(3)除了本研究得出的椎體楔形變及胸腰椎后凸畸形為高位腰椎間盤(pán)突出的風(fēng)險(xiǎn)因素外，可能存在尚未被證實(shí)的其他因素，筆者期待大樣本量的前瞻性多中心研究來(lái)證實(shí)并補(bǔ)充本研究的論點(diǎn)。

綜上所述，椎體楔形變及胸腰椎后凸畸形是高位腰椎間盤(pán)突出癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)椎體楔形變角度>5.13°或胸腰椎后凸畸形>8.66°時(shí)，高位腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生率較高，臨床中應(yīng)重視此兩種風(fēng)險(xiǎn)因素的存在。