吳志峰，韓炳智，韓 韜

(宿遷市鐘吾醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷 223800)

乳酸是葡萄糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，是早期反映組織灌注與缺氧程度的一個(gè)較好的臨床應(yīng)用指標(biāo)［1］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同致病原因的危重病患者血乳酸(ABL)水平差別較大，對預(yù)后的影響也不一樣［2］。本研究對104 例危重病患者入院時(shí)ABL 水平進(jìn)行測定，同時(shí)進(jìn)行慢性健康狀態(tài)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分，觀察危重患者ABL 水平和APACHEII 評(píng)分與疾病預(yù)后的關(guān)系，探討早期ABL 水平能否作為危重病患者預(yù)后評(píng)估的新指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013 年9 月至2014 年5 月宿遷市鐘吾醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者104 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥20 歲；2）入住ICU 后0.5～2 h 內(nèi)采集動(dòng)脈血檢測血乳酸水平；3）入住ICU 后24 h 計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分；4）入住ICU 時(shí)間≥48 h。其中男58 例，女46 例，年齡21～85 歲，平均（65.97±17.44）歲。主要疾?。杭毙詣?chuàng)傷34 例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作25 例，腦血管病20 例，重癥肺部感染9例，急性有機(jī)磷中毒6 例，急性左心功能衰竭5 例，重癥胰腺炎3 例，其他2 例。均排除：1）入院前存在慢性肝功能不全、可能因藥物(如雙胍類藥物)引起的乳酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒及一氧化碳中毒患者；2）非疾病死亡；3）病歷資料不全。將104 例患者按ABL 檢測結(jié)果分為3 組：A 組（ABL＜2.0 mmol·L-1，34 例)、B 組（ABL 2.0～5.0 mmol·L-1，38 例) 和C 組（ABL＞5.0 mmol·L-1，32 例)。3 組患者的性別、年齡及主要疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法

患者入院后2 h 內(nèi)，抽取股動(dòng)脈血標(biāo)本2 mL，采用GEM Premier 3000 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測定ABL 水平。［同步抽取外周靜脈血標(biāo)本3 mL(避免同側(cè)肢體遠(yuǎn)端藥物輸注)，使用日本日立7180 全自動(dòng)生化分析儀檢測APACHEⅡ評(píng)分所需的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血鉀、血鈉、血肌酐）］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）APACHE Ⅱ評(píng)分參照文獻(xiàn)［3］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。2）休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起休克的病因；②收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或較原來基礎(chǔ)值下降40 mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1 h 不能恢復(fù)或需要血管活性藥維持；③伴有器官組織的低灌注，如尿量＜30 mL·h-1，或出現(xiàn)急性意識(shí)障礙等［4］。3）器官功能不全參照文獻(xiàn)［5］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定；多器官功能障礙綜合征（MODS）定義為發(fā)病后24 h 出現(xiàn)2 個(gè)或2 個(gè)以上器官功能不全。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3 組患者APACHEⅡ評(píng)分的變化及預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)（休克、MODS 的發(fā)生率及ICU 病死率）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3 組患者APACHEⅡ評(píng)分的比較

A、B、C 3 組患者APACHE Ⅱ評(píng)分分別為(10.86±6.75）分、（15.17±7.64）分及（21.65±9.98)分，C 組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于A、B 組，B 組明顯高于A組(均P＜0.05)。

2.2 3 組患者預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

C 組患者休克、MODS 的發(fā)生率及ICU 病死率均高于A、B 組，B 組高于A 組(均P＜0.05)。見表1。

表1 3 組患者休克、MODS 發(fā)生率及病死率的比較

2.3 Pearson 相關(guān)分析

APACHEⅡ評(píng)分與休克、MODS 發(fā)生率及ICU 病死率均呈正相關(guān)（r=0.517、0.539、0.523，均P＜0.05）；ABL 水平與休克、MODS 發(fā)生率及ICU 病死率均呈正相關(guān)(r=0.596、0.489、0.496，均P＜0.05)；ABL 水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.612，P＜0.05)。

3 討論

危重病患者常常因創(chuàng)傷打擊、應(yīng)激等因素導(dǎo)致機(jī)體組織氧供失衡。乳酸是機(jī)體在組織低灌注、缺氧時(shí)糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，尤其是骨骼肌和紅細(xì)胞的無氧酵解［6］，是乳酸產(chǎn)生增加的主要來源，也是導(dǎo)致ABL 水平相應(yīng)增高的原因之一，提示組織灌注不良和細(xì)胞內(nèi)缺氧。有研究［7］認(rèn)為，ABL 水平升高是組織細(xì)胞缺氧的早期敏感指標(biāo)，可作為評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)廣泛用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的分析和預(yù)后的評(píng)估，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的反映危重程度的良好指標(biāo)之一［8］。

本研究將104 例危重病患者按ABL 檢測結(jié)果分為3 組，即A 組（ABL＜2.0 mmol·L-1）、B 組（ABL 2～5 mmol·L-1）及C 組（ABL＞5 mmol·L-1），結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著ABL 水平升高，APACHEⅡ評(píng)分也相應(yīng)升高。C組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于A、B 組，B 組明顯高于A 組(均P＜0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)隨著ABL 水平的升高，休克、MODS 的發(fā)生率及ICU 病死率均增高。C 組患者休克、MODS 的發(fā)生率及ICU 病死率均高于A、B 組，B 組高于A 組(均P＜0.05)。Pearson 相關(guān)分析顯示：ABL 水平與APACHEⅡ評(píng)分、休克、MODS發(fā)生率及ICU 病死率均呈正相關(guān)(均P＜0.05)。說明早期ABL 水平增高，在排除肝臟、藥物等非缺氧性因素引起外，能有效地評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后，可作為評(píng)價(jià)危重病情的指標(biāo)。

綜上所述，早期ABL 監(jiān)測聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分，對危重患者病情的評(píng)估和疾病預(yù)后的判斷具有重要臨床價(jià)值。

［1］樂建偉，朱建華.早期乳酸清除率評(píng)估術(shù)后膿毒癥休克患者預(yù)后的臨床價(jià)值［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（2）：140-141.

［2］劉偉，王萌煒，劉曉偉.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測在評(píng)價(jià)危重患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(10)：1553-1554.

［3］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE Ⅱ:a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10)：818-829.

［4］邱海波，郭鳳梅.ICU 主治醫(yī)師手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013:33.

［5］Marshall J C，Cook D J，Christou N V，et al.Multiple organ dysfunction score：a reliable descriptor of a complex clinical outcome［J］.Crit Care Med，1995，23(10):1638-1652.

［6］黎筆熙，陶軍.乳酸監(jiān)測臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：201-203.

［7］李躍東，王錦權(quán).血乳酸水平及其6 小時(shí)清除率在重癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值［J］.中國臨床保健雜志，2012，15(5):507-509.

［8］Naved S A，Siddiqui S，Khan F H.APACHE-Ⅱscore correlation with mortality and length of stay in an intensive care unit［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(1):4-8.