侯春怡 曾蘭芳 黃敬燁 馬新強(qiáng)

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510120）

急性腎損傷（AKI）是危重病人常見的一種并發(fā)癥。嚴(yán)重的AKI患者，常需要使用腎臟替代治療（RRT），然而危重病人進(jìn)行血液透析經(jīng)常會引起低血壓的發(fā)生[1]。因為低血壓這種高風(fēng)險并發(fā)癥的發(fā)生，故目前連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在血管活性藥物依賴的危重患者中是首選模式[2]。筆者通過回顧性分析我院ICU對血管活性藥物依賴且需持續(xù)進(jìn)行CRRT治療的重癥患者采用兩種更換管路和濾器后的引血方法，比較這兩種方法在血流動力學(xué)穩(wěn)定性和血管活性藥物需要量的差異，旨在探討搶救危重患者適宜的CRRT更換管路和濾器后的引血方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年6月在我院ICU住院且需要持續(xù)CRRT治療并使用血管活性藥物去甲腎上腺素劑量＞0.1μg／（kg·min）的患者96例，男51例，女45例；其中，當(dāng)前治療結(jié)束時，回血后按常規(guī)緩慢引血治療（A組）者42例，按雙機(jī)一引一回[1]引血治療（B組）者54例，排除基礎(chǔ)疾病為自身免疫性疾病患者、長期服用糖皮質(zhì)激素和（或）其他免疫抑制劑以及惡性腫瘤患者。兩組患者在性別、年齡、平均動脈壓（MBP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、腎小球濾過率（GFR）、pH值方面差異均無顯著意義。

1.2 方法 血液凈化通路采用股靜脈置管60例，頸內(nèi)靜脈置管36例，所有患者均使用百特公司的baxter A-quarius CRRT機(jī)及其專用管路和費(fèi)森尤斯AV600S中空纖維膜血液濾過治療，治療模式為CVVH，前后同時置換方式，置換液速度為2～3L／h，血流量180～200ml／min。置換液配方：生理鹽水3 000ml，5%葡萄糖250ml，滅菌注射用水750ml，5%氯化鈣20ml，25%硫酸鎂3.2ml，10%氯化鉀和5%碳酸氫鈉根據(jù)患者的血鉀水平和酸中毒情況調(diào)整。

A組患者治療結(jié)束回血后，重新預(yù)充一套新的管路，然后采用常規(guī)緩慢50ml／h引血的方法引血治療，從回血到引血有1～2h的CRRT治療中斷。

B組患者治療結(jié)束時，采用CRRT雙機(jī)一引一回的引血方法，包括以下步驟：（1）病人CRRT治療結(jié)束前1～2h，在另一臺CRRT機(jī)安裝好管路并預(yù)充，進(jìn)入備用狀態(tài)，等待回血；（2）將新機(jī)的動脈端接穿刺管引血端開始引血，舊機(jī)同時以新機(jī)引血速度回血；（3）等待新機(jī)器管道充滿血液后，停止新機(jī)引血，同時停止舊機(jī)回血；（4）將新機(jī)的靜脈端接穿刺管回血端開始治療；（5）同時引血與回血，血流速度50ml／h，治療中斷3～5min。（圖1）。

圖1 CRRT雙機(jī)一引一回的引血方法

本研究采用回顧性調(diào)查研究方法，研究數(shù)據(jù)通過回顧患者病歷資料收集到結(jié)構(gòu)問卷中。收集內(nèi)容包括：（1）患者基本特征，如年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）[11]方面的評分；（2）患者使用血管活性藥物的劑量；（3）患者CRRT開始時4h血流動力學(xué)參數(shù)：平均動脈壓（MAP），心率（HR）和中心靜脈壓（CVP）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EXCEL進(jìn)行資料整理，確定資料正確后，用SPSS 13.0for Window進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差比較患者人口統(tǒng)計學(xué)和治療前臨床指標(biāo)的情況；采用t檢驗比較兩組患者血流動力學(xué)變化及去甲腎上腺素用量情況。P＜0.05

為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料及更換CRRT管路和濾器前臨床指標(biāo)比較（表1）

表1 患者人口統(tǒng)計學(xué)資料和治療前臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 患者人口統(tǒng)計學(xué)資料和治療前臨床指標(biāo)比較（±s）

注：兩組比較，P＞0.05

A組 B組42 54男（例） 23 28女（例） 19 26年齡（歲） 63.9±10.3 64.5±9.8 APPACHEⅡ 26.6±8.226.3±8.6 Hb（g／L） 90.41±10.0192.33±10.71 Alb（g／L） 29.38±4.6 30.43±3.6 GFR（ml／min） 8.87±2.539.17±2.73 pH值 7.36±0.047.34±0.05 PaO2／FiO2 221.03±68.36218.76±58.97平均動脈壓（mmHg） 64.50±9.4364.42±7.41去甲腎上腺素劑量（μg／kg·min） 0.38±0.170.36±0.14心率（次／min） 96.8±18.398.3±18.4 CVP（mmHg） 12.2±4.7例數(shù)11.8±5.1

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化及去甲腎上腺素用量情況比較（表2）

表2 兩組患者引血后不同時間點平均動脈壓、去甲腎上腺素用量、心率、中心靜脈壓比較（±s）

表2 兩組患者引血后不同時間點平均動脈壓、去甲腎上腺素用量、心率、中心靜脈壓比較（±s）

注：兩組比較，P＞0.05

時間 組別 MAP（mmHg）NEdose（μg／kg·min）HR（bpm）CVP（mmHg）0hA組58.31±7.43＊ 0.49±0.12＊99.5±17.7 12.3±4.7 B組 66.30±7.69 0.37±0.14 100.5±19.0 12.9±4.9 1hA組60.90±7.62＊ 0.43±0.09＊ 98.5±19.0 12.1±4.6 B組 65.50±7.83 0.36±0.14 97.5±19.3 12.2±4.1 2hA組74.10±8.42 0.43±0.17＊ 97.8±19.8 11.7±4.1 B組 77.17±8.73 0.36±0.12 104.5±16.9 12.5±4.9 3hA組73.16±8.42 0.38±0.17 106.5±19.2 12.5±3.2 B組 77.42±8.51 0.35±0.14 107.5±19.1 14.2±2.9 4hA組72.61±9.0 0.35±0.09 103.1±16.8 11.3±2.8 B組76.32±8.9 0.33±0.11 101.5±18.1 13.2±5.1

表2示：（1）兩組患者結(jié)束當(dāng)前治療到下一次引血治療0h、CRRT 1h的平均動脈壓比較差異有顯著意義（P＜0.005），A組患者引血時和引血治療后1h內(nèi)平均動脈血壓降低比較明顯；（2）兩組患者結(jié)束當(dāng)前治療到下一次引血治療0h、CRRT 1h、CRRT 2h的去甲腎上腺素用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組患者引血時和引血治療后1h、2h所需的去甲腎上腺素用量更大，才能提高患者的血壓；（3）A組和B組患者引血時（0h）、CRRT 1h、CRRT 2h、CRRT 3h、CRRT 4h5個時點的心率和CVP比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

多項研究表明，CRRT通過連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和體內(nèi)代謝產(chǎn)物，不斷調(diào)節(jié)液體平衡，清除更多的液體量，同時血流動力學(xué)穩(wěn)定，下調(diào)神經(jīng)激素水平，清除細(xì)胞抑制因子，并能改善細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)更符合生理狀況[4-5]。

CRRT雖然被認(rèn)為血流動力學(xué)比間歇性血液透析更安全，但在更換新管路引血的時候，低血壓并發(fā)癥也會發(fā)生[6-7]，顯著的心律失常也可能發(fā)生[7-8]。在某種程度上，這些并發(fā)癥的發(fā)生，因為病人在接受CRRT的同時經(jīng)常也在使用大量的升壓藥治療，可能在CRRT開始前已經(jīng)是低血壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀況。這些血流動力學(xué)不穩(wěn)定且需要血管活性藥物支持的患者中，在CRRT開始的時候，會因為快速和突然血液進(jìn)入體外循環(huán)，從而引起穩(wěn)定狀態(tài)下的機(jī)體變成低血壓或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（包括心臟驟?；蚴倚孕穆墒С＃?。即使當(dāng)管路已經(jīng)被預(yù)充了晶體液或血液等解決方案，上述問題還是會發(fā)生。更重要的是，這種低血壓的發(fā)生會延緩腎臟恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，在持續(xù)CRRT治療的患者更換管路和濾器時，因為體外循環(huán)的原因，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者來說，在換管引血治療初期，A組仍會出現(xiàn)血壓降低的情況，需要加大去甲腎上腺素的劑量，才能逐漸提高患者的血；而B組使用雙機(jī)一引一回的方法，是在將血液從患者體內(nèi)引到一套新的CRRT管路內(nèi)的同時，將當(dāng)前的CRRT或透析系統(tǒng)內(nèi)的血液返回到患者體內(nèi)。兩套設(shè)備的管路容積相同，且以相同的血流速率啟動，從而保證了更換過程中容量不變，整個更換過程僅需要幾分鐘時間。對患者血流動力學(xué)的影響及去甲腎上腺素的需要量沒有明顯的影響。

因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且依賴于血管活性藥物的危重患者，在更換CRRT管路和濾器時，建議使用雙機(jī)一引一回的方法。

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