馬駿 龔麗萍 嚴(yán)張仁 黃港 語(yǔ)莉媚 葛美群

血液灌流聯(lián)合血液透析治療別嘌醇所致藥物超敏反應(yīng)綜合征一例

馬駿 龔麗萍 嚴(yán)張仁 黃港 語(yǔ)莉媚 葛美群

別嘌醇引起藥物超敏反應(yīng)綜合征(DIHS)又稱(chēng)為DRESS綜合征(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)是一種由別嘌醇誘發(fā)的以急性廣泛的皮損，伴發(fā)熱、肝、腎、肺等多臟器受累、淋巴結(jié)腫大為特征的嚴(yán)重全身性藥物不良反應(yīng)。我們于2012年12月收治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男，65歲，因全身皮疹10 d，伴發(fā)熱3 d于2012年12月5日收治住院?；颊咭蚋吣蛩嵫Y服別嘌醇片0.1 g每日2次，10 d后全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹、瘙癢不適，在當(dāng)?shù)卦\所求治，考慮過(guò)敏性皮炎，給予對(duì)癥治療(用藥不詳)，療效不明顯，患者全身皮疹呈進(jìn)行性加重，在外院予對(duì)癥處理(地塞米松注射液)，皮疹較前好轉(zhuǎn)，但停藥后皮疹復(fù)發(fā)，發(fā)病以來(lái)患者繼續(xù)服別嘌醇片，近3 d來(lái)患者全身皮疹明顯加重，伴高熱，門(mén)診擬診藥物超敏反應(yīng)綜合征收治入院?；颊呒韧懈哐獕骸⒏哐獕耗I病、慢性腎功能不全病史，未規(guī)范用藥。

體檢：體溫39.6℃，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神差。心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。肝、脾未觸及，Morphy征陰性、肝腎區(qū)叩擊陰性。皮膚科檢查：全身皮膚彌漫性、麻疹樣紅斑、斑丘疹，壓之褪色，呈高度腫脹、糜爛、滲液，瘙癢劇烈。頸部、雙側(cè)腋下觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，輕度觸痛。雙眼結(jié)膜充血，眼瞼黏膜糜爛，口腔黏膜糜爛，其余各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞13.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.55，嗜酸性粒細(xì)胞0.27，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.74×109/L(參考值0.02～0.5×109/L)，淋巴細(xì)胞0.13。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶11 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶38 U/L，堿性磷酸酶199 U/L(50～136 U/L)；腎功能：尿素氮22.8 mmol/L(參考值1.79～8.34 mmol/L)，肌酐536.5 μmol/L(參考值50～132.7 μmol/L)，胸部MRI縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。心電圖正常。腹部B超正常。

診斷：①藥物超敏反應(yīng)綜合征(DIHS)；②急性腎功能衰竭(尿毒癥期)；③高血壓病。

圖1 患者顏面部表皮剝脫，上覆大片糠狀鱗屑

圖2 治療后顏面部皮疹消退

治療經(jīng)過(guò)：停用別嘌醇片。給予甲潑尼龍80 mg靜脈滴注每日2次，連用3 d?；颊呷员憩F(xiàn)為高熱、全身皮疹呈潮紅、腫脹，腋窩、腹股溝等褶皺處發(fā)生糜爛，加用人免疫球蛋白20 g/d靜脈滴注3 d?；颊呒t腫漸消退，全身表皮剝脫，上覆大片糠狀鱗屑(圖1)，甲潑尼龍減量為每日80 mg，但患者腎功能仍呈進(jìn)行性損害，尿素氮27.6 mmol/L，肌酐720.8 μmol/L。于2012年12月19日予血液灌流聯(lián)合血液透析治療。操作方法：費(fèi)森尤斯4008B透析器，常規(guī)消毒灌流器、透析器及管路的預(yù)沖及肝素化。在預(yù)先穿刺好的頸靜脈置管動(dòng)脈段常規(guī)消毒，引出血入裝置，透析2 h結(jié)束。治療前尿素氮25.8 mmol/L，肌酐 682.4 μmol/L。治療后尿素氮 21.8 mmol/L，肌酐568.2 μmol/L，以后每4天用同法進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析共4次；15 d后，復(fù)查腎功能：尿素氮10.3 mmol/L，肌酐320.6 μmol/L，病情逐漸好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍維持在60 mg/d，住院7周后，復(fù)查尿素氮8.6 mmol/L，肌酐283.8 μmol/L。全身皮疹消退(圖2)，無(wú)發(fā)熱，改口服潑尼松20 mg/d，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后門(mén)診隨診調(diào)整用藥治療。隨診1個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)反復(fù)。治療期間，輔以白蛋白治療低蛋白血癥；還原性谷胱甘肽護(hù)肝；能量合劑支持營(yíng)養(yǎng)治療。

討論：本例患者在服用別嘌醇藥物10 d后出現(xiàn)全身皮疹，并不斷加重，由于該患者既往有高血壓病、高血壓腎病、慢性腎功能不全病史，故雖及時(shí)停藥并予以積極對(duì)癥治療，使用了甲潑尼龍和人免疫球蛋白，患者的皮疹得到了控制，但腎功能仍呈進(jìn)行性損害。針對(duì)這一情況，合理地結(jié)合了血液灌流聯(lián)合血液透析療法，在抑制免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)上，有效地清除了肌酐、尿素氮等小分子物質(zhì)，也可能有利于調(diào)整免疫反應(yīng)中免疫失衡產(chǎn)生的已過(guò)度表達(dá)的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，不僅使急性腎衰竭得到很好改善，對(duì)減輕癥狀，縮短病程也起到一定作用。

2013-09-17)

(本文編輯：蔣黎)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.020

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龔麗萍，Email：glp6698@163.com