馬倩倩 吳謙 張立明 肖汀 李久宏 耿龍 何春滌

皮肌炎合并肺間質(zhì)病變85例分析

馬倩倩 吳謙 張立明 肖汀 李久宏 耿龍 何春滌

目的探討皮肌炎(DM)/多發(fā)性肌炎(PM)合并肺間質(zhì)病變(ILD)的臨床特點(diǎn)。方法DM/PM患者432例，合并ILD患者85例，未合并ILD資料完整患者79例。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果在臨床表現(xiàn)中，合并ILD者與無ILD者在病程中發(fā)熱的患者分別為47例(55.29%)，18例(22.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并ILD組有吞咽困難者9例(10.59%)，較無ILD組偏少，無ILD組有吞咽困難者19例(24.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)室檢查合并ILD組肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平低于無肺間質(zhì)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。合并肺間質(zhì)病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質(zhì)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論DM/PM合并肺間質(zhì)病變者更易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平略升高，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯升高，尤其是男性患者可能更易發(fā)生肺間質(zhì)病變。

皮肌炎；多發(fā)性肌炎；肺疾病，間質(zhì)性；回顧性研究

皮肌炎(dermatomyositis，DM)/多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)是一種自身免疫性疾病，可累及肺、心及胃腸道等器官。肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease，ILD)是DM/PM患者最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高[1-4]，是影響預(yù)后的重要因素[5]。我們回顧性分析我院住院的432例DM/PM患者，其中并發(fā)肺間質(zhì)病變85例，分析如下。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2004年9月至2012年6月來我院住院的DM/PM患者，根據(jù)Bohan和Peter關(guān)于DM/PM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診DM/PM患者432例，肺間質(zhì)病變?cè)\斷：臨床干咳，進(jìn)行性呼吸困難，肺底可聞及Velcro啰音，結(jié)合X線胸片和(或)CT檢查可見肺部影像呈毛玻璃狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀、蜂窩狀影、間質(zhì)結(jié)節(jié)和(或)肉芽腫。肺功能測(cè)定顯示以限制性通氣功能障礙為主，彌散功能降低[7-8]。合并肺間質(zhì)病變者109例，排除以下疾病：曾患肺結(jié)核和結(jié)核感染，有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病，有肺部腫瘤，長(zhǎng)期吸煙，家族特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈閉塞、慢性阻塞性肺疾病。109例合并肺間質(zhì)病變患者除外上述疾病后，符合本文標(biāo)準(zhǔn)85例。

2.方法：DM/PM患者根據(jù)有無合并肺間質(zhì)病變將患者分為兩組，無ILD79例和并發(fā)ILD85例。用下列參數(shù)作對(duì)比研究：發(fā)熱，吞咽困難，關(guān)節(jié)腫痛，顏面紫紅斑等臨床資料及血清抗核抗體(ANA)陽性，肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶(LDH)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG等實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.肺間質(zhì)病變發(fā)生率及臨床特征：合并肺間質(zhì)病變85例，占所有DM/PM患者的19.7%，其中男70例，女15例，年齡16～80歲，平均年齡53.4歲，病程0.67～120個(gè)月，平均16.57個(gè)月。伴有咳嗽、咳痰、胸痛癥狀者38例，活動(dòng)后氣促者41例，可聞及Velcro啰音者31例。41例患者完善肺功能檢查，其中肺功能正常者3例，僅有肺通氣功能障礙者12例，僅有肺彌散功能障礙者14例，同時(shí)有肺通氣、彌散功能障礙者12例。

2.DM/PM合并肺間質(zhì)病變的相關(guān)因素分析：在臨床表現(xiàn)中，合并肺間質(zhì)病變者在病程中發(fā)熱較多，共47例(55.29%)，無肺間質(zhì)病變者發(fā)熱18例(22.78%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并肺間質(zhì)病變組有吞咽困難者9例(10.59%)，較無肺間質(zhì)病變組偏少，無肺間質(zhì)病變組有吞咽困難者19例(24.05%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)腫痛，顏面紫紅斑，Gottron丘疹/Gottron征，皮膚異色癥，軀干、四肢皮損，肌肉壓痛，肌無力，肌電圖符合肌源性損害等，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1，2。

實(shí)驗(yàn)室檢查合并肺間質(zhì)病變組CK、LDH水平低于無肺間質(zhì)病變組(P＜0.05)，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并肺間質(zhì)病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質(zhì)病變組(P＜0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而RF陽性率、ANA陽性率、WBC、Hb、PLT、CRP、AST、ALT、 補(bǔ)體 C3、C4、α1 球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、ESR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.治療：DM/PM合并肺間質(zhì)病變后首選潑尼松＜30 mg/d治療11例，潑尼松30～60 mg/d 40例，潑尼松＞60 mg/d 34例，其中合用環(huán)磷酰胺31例，硫唑嘌吟3例，硫酸羥氯喹5例，雷公藤多苷3例，來氟米特3例，靜脈注射丙種球蛋白12例，同時(shí)吸氧、抗真菌、抗生素等對(duì)癥支持治療。住院日為2～99 d，平均16.36 d，好轉(zhuǎn)74例，無變化3例，進(jìn)展加重3例，死亡3例(2例死于肺部感染，1例死于呼吸循環(huán)衰竭)，轉(zhuǎn)科2例(1例因乙型肝炎病毒轉(zhuǎn)入傳染科，1例因心因性癡呆轉(zhuǎn)入精神科)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)入院時(shí)方案，定期門診復(fù)診，因失訪率較高，無法進(jìn)行預(yù)后分析。

表1 皮肌炎/多發(fā)性肌炎患者有無肺間質(zhì)病變的臨床資料比較[例(%)]

表2 皮肌炎/多發(fā)性肌炎患者有無肺間質(zhì)病變實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

表2 皮肌炎/多發(fā)性肌炎患者有無肺間質(zhì)病變實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

注：a：合并肺間質(zhì)病變與無肺間質(zhì)病變比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

指標(biāo) 合并肺間質(zhì)病變(n=85)無肺間質(zhì)病變(n=79) P值白細(xì)胞 7.47±3.97 8.54±4.35 ＞0.05血紅蛋白 121.58±15.42 120.86±21.59 ＞0.05血小板 225.44±82.00 224.96±70.50 ＞0.05 C反應(yīng)蛋白 1.34±1.96 1.81±4.28 ＞0.05肌酸激酶 600.45±1575.14 1367.41±1973.65＜0.01a乳酸脫氫酶 398.44±233.61 571.61±359.46＜0.05a門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 92.69±139.86 105.72±102.31 ＞0.05丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 79.99±96.39 85.44±75.33 ＞0.05免疫球蛋白IgA 3.15±1.05 2.46±1.07＜0.01a免疫球蛋白IgM 1.51±1.00 1.20±0.60＜0.05a免疫球蛋白IgG 14.72±5.00 13.08±4.05＜0.05a補(bǔ)體C3 0.99±0.26 1.04±0.27 ＞0.05補(bǔ)體C4 0.22±0.079 0.23±0.05 ＞0.05 α1球蛋白 4.91±1.26 5.13±1.59 ＞0.05 α2球蛋白 11.45±2.39 11.63±2.53 ＞0.05 β球蛋白 12.42±2.00 12.62±2.00 ＞0.05 γ球蛋白 24.84±5.66 22.45±5.32＜0.01a血細(xì)胞沉降率 33.18±20.91 29.77±25.42 ＞0.05

三、討論

DM/PM主要累及皮膚及血管，常伴有關(guān)節(jié)、肺臟、心肌及胃腸道等多器官損害，肺間質(zhì)病變是DM/PM患者最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道合并肺間質(zhì)病變的發(fā)生率為8%～65%[1-2，8]，本組病例分析肺間質(zhì)病變發(fā)生率為19.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。肺間質(zhì)病變是以肺泡單位炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的彌漫性肺疾病。DM/PM的肺間質(zhì)病變主要是血管炎改變。由于肺血管床豐富，免疫復(fù)合物易于沉著，故肺臟易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和血管炎致肺間質(zhì)病變[9]。

Grau等[10]認(rèn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎與肺間質(zhì)病變的發(fā)生有關(guān)，本組資料中，合并肺間質(zhì)病變組發(fā)熱的發(fā)生率高于無肺間質(zhì)病變組，這與國(guó)內(nèi)外大部分報(bào)道一致。Marie等[11]研究發(fā)現(xiàn)，合并肺間質(zhì)病變的DM/PM患者66%有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥狀，提示關(guān)節(jié)炎的存在可能是發(fā)生肺間質(zhì)病變的一個(gè)預(yù)兆，但本組資料中兩組關(guān)節(jié)腫痛癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外合并肺間質(zhì)病變組吞咽困難的發(fā)生率較無肺間質(zhì)病變組偏低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與俞寶田[12]、周亞歐[13]等報(bào)道結(jié)果不一致，其可能的原因是合并肺間質(zhì)病變組在肺間質(zhì)病變未發(fā)生前部分患者已接受治療或者存在選擇偏移。

有研究表明[14]，高水平的LDH(＞400 U/L)與間質(zhì)性肺病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，CK/AST比值低提示合并肺間質(zhì)病變且預(yù)后不良。既往國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道結(jié)果均提示合并肺間質(zhì)病變組LDH、CK水平均較無肺間質(zhì)病變組高，但本組病例分析中合并肺間質(zhì)病變組LDH、CK水平均較無肺間質(zhì)病變組低，但略高于正常值，這與上述研究結(jié)果一致。另外本組資料中發(fā)現(xiàn)合并肺間質(zhì)病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質(zhì)病變組，這在國(guó)內(nèi)資料中未見報(bào)道。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白的主要作用是與抗原起免疫反應(yīng)，生成抗原-抗體復(fù)合物，從而阻斷病原體對(duì)機(jī)體的危害，使病原體失去致病作用。

目前認(rèn)為皮肌炎發(fā)生補(bǔ)體介導(dǎo)的體液免疫過程，由內(nèi)皮細(xì)胞的抗體激活，引起一種微血管病，繼而出現(xiàn)肌肉的缺血性改變；而多發(fā)性肌炎發(fā)生了T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫過程，由CD8+T淋巴細(xì)胞侵襲肌纖維，以及穿孔素介導(dǎo)了細(xì)胞毒性壞死。各類血清抗合成酶抗體陽性率高，如抗Jo-1抗體陽性率高達(dá)68%。Lambie報(bào)道抗Jo-1抗體陽性者，肺活檢發(fā)現(xiàn)肺泡隔有免疫球蛋白和免疫復(fù)合物的沉積，推測(cè)抗Jo-1抗體參與肺部免疫復(fù)合物的形成，觸發(fā)肺巨噬細(xì)胞活性，釋放趨化因子，致中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集在肺部，釋放一些蛋白酶類物質(zhì)和氧自由基，廣泛破壞肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)；同時(shí)成纖維細(xì)胞活化，異常增殖，使膠原和彈性蛋白生成與代謝均異常，引起彌漫性肺纖維化。

[1]Fat hi M，Dastmalchi M，Rasmussen E，et al.Interstitial lung disease，a common manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyositis[J].Ann Rheum Dis，2004，63(3):297-301.

[2]Marie I，Hachulia E，Cherin P，et al.Interstitial lung disease inpolymyositis and dermatomyositis[J].Arthritis Rheum，2002，47(6):614-622.

[3]Douglas WW，Tazelaar HD，Hartman TE，et al.Polymyositis dermatomyositis associated interstitial lung disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164(7):1182-1185.

[4]王紅，丁叢珠，孫凌云.以呼吸衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(9):542-545.

[5]Benbassat J，Gefel D，Larholt K，et al.Prognostic factors in polymyositisder-matomyositis:a computer-assisted analysis of ninety-two eases[J].Arthritis Rhenm，1985，28(3):249-255.

[6]Bohan A，Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis(first of two parts)[J].N Engl J Med，1975，292(7):344-347.

[7]Fathi M，Dastmalchi M，Rasmussen E，et al.Interstitial lung disease，a common manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyositis[J].Ann Rheum Dis，2004，63(8):297-301.

[8]Douglas WW，Tazelaar HD，Hartman TE，et al.Polymyositisdermatomyositis-associated interstitial lung disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164(7):1182-1185.

[9]Vassallp R，Thomas CF.Advances in treatment of rheumatic interstitial lung disease[J].Curr Opin Rheumatol，2004，16(3):186-191.

[10]Grau JM，Mico O，Pedrol E，et al.Interstitial lung disease related to dermatomyositis，comparative study with patients without lung involvement[J].J Rheumatol，1996，23(11):1921-1926.

[11]Marie I，Hatron PY，Hachulla E，et al.Pulmonary involvement in polymyositis and in dermatomyositis[J].J Rheumatol，1998，25(7):1336-1343.

[12]俞寶田，甄莉，張承訓(xùn)，等.皮肌炎并發(fā)間質(zhì)性肺病例分析[J].中華皮膚科雜志，2003，36(1):35-37.

[13]周亞歐，左曉霞，游運(yùn)輝，等.皮肌炎/多發(fā)性肌炎肺間質(zhì)病變的臨床及相關(guān)因素分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9(5):318-319.

[14]Chen YJ，Wu CY，Shen JL，et al.Predicting factors of interstitial lung disease in dermatomyositis and polymyositis[J].Acta Derm Venereol，2007，87(1):33-38.

2013-06-08)

(本文編輯：吳曉初)

Clinical analysis of 85 cases of dermatomyositis combined with interstitial lung disease

Ma Qianqian，Wu Qian，Zhang Liming，Xiao Ting，Li Jiuhong，Geng Long，He Chundi*.*Department of Dermatology，No.1 Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

He Chundi，Email:chundihe@hotmail.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of patients with dermatomyositis(DM)/polymyositis(PM)associated with interstitial lung disease(ILD).MethodsClinical data were collected on 432 inpatients with DM/PM from September 2004 to June 2012 in the No.1 Hospital of China Medical University.Of these patients，85 with and 79 without complicated ILD were eligible for this study.All statistical analyses were carried out using SPSS 17.0 software.Chi-square test was performed for count data analysis，andttest for measurement data analysis.ResultsThe incidence rate of fever was significantly higher(55.29%(47/85)vs.22.78%(18/79)，P＜0.05)，but that of dysphagia was significantly lower(10.59%(9/85)vs.24.05%(19/79)，P＜0.05)，in patients with complicated ILD than in those without.Moreover，the patients with complicated ILD showed significantly decreased serum levels of creatine kinase(CK)and l-lactate dehydrogenase(LDH)but increased levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin compared with those without complicated ILD(allP＜0.05).ConclusionsCompared with DM/PM patients without complicated ILD，those with complicated ILD are more likely to have fever with slightly elevated levels of CK，LDH and evidently elevated levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin in serum.Male patients with DM/PM seem to be more prone to ILD than female patients.

Dermatomyositis；Polymyositis；Lung diseases，interstitial；Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.016

遼寧省高等學(xué)校優(yōu)秀人才支持計(jì)劃(LR201040)

110001沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科[馬倩倩(現(xiàn)在山東省聊城市人民醫(yī)院皮膚科，252000)、吳謙、張立明、肖汀、李久宏、耿龍、何春滌]

何春滌，Email：chundihe@hotmail.com