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        霧化吸入阿米卡星治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果和安全性分析

        2014-12-09 22:10:49曹廣科趙玉良李之海時(shí)迎俊祝旺楊格
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2014年32期
        關(guān)鍵詞:霧化吸入治療鮑曼不動桿菌

        曹廣科++++++趙玉良++++++李之海++++++時(shí)迎俊++++++祝+旺++++++楊格

        [摘要] 目的 評估霧化吸入阿米卡星治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果和安全性。 方法 將56例鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者隨機(jī)分為對照組和研究組各28例。對照組在頭孢哌酮舒巴坦鈉(3.0 g,1次/12 h)阿米卡星注射液(7.5 mg/kg,1次/d)靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水(5 ml,1次/d)呼吸機(jī)霧化吸入,研究組在頭孢哌酮舒巴坦鈉(3.0 g,1次/12 h)靜脈治療的同時(shí)予阿米卡星注射液(7.5 mg/kg,1次/d)呼吸機(jī)霧化吸入,分析治療8 d后兩組的支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)、臨床肺部感染評分(CPIS)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、尿量及血肌酐(Cr)水平的變化,隨訪28 d,記錄死亡率。 結(jié)果 治療后,研究組與對照組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為82.1%(23/28)、53.6%(15/28),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組APACHEⅡ、CPIS較治療前均下降,PaO2/FiO2均明顯提高(P﹤0.05)。與治療前相比,對照組尿量減少,Cr水平升高(P<0.05);而研究組尿量增多,血肌酐無明顯變化(P>0.05)。治療后對照組的尿量明顯少于研究組,Cr水平明顯高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組和對照組28 d死亡率分別為21.4%(6/28)、25.0%(7/28),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 霧化吸入阿米卡星治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎效果好,腎臟毒性小,能減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的劑量。

        [關(guān)鍵詞] 霧化吸入治療;鮑曼不動桿菌;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎;阿米卡星

        [中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721(2014)11(b)-0066-03

        呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一,目前呼吸機(jī)相關(guān)肺炎在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高,導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長,住院費(fèi)用增加[1]。近年來耐藥的鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率逐年升高,對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為73.5%、82.0%[2-3]。結(jié)合本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感率相對較高的特點(diǎn),首先選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉、阿米卡星聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,但由于ICU患者年齡大、腎功能儲備差,往往合并急性腎損傷,限制了阿米卡星的靜脈應(yīng)用,因此嘗試在靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉基礎(chǔ)上霧化吸入阿米卡星,觀察其療效及安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        按照呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],2010年6月~2013年6月收住重癥醫(yī)學(xué)科臨床診斷為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的>18歲成年患者286例,治療前血肌酐(Cr)正常,經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取樣本,以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104 CFU/ml為陽性閾值[5],明確診斷為鮑曼不動桿菌感染的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者108例,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,對阿米卡星敏感的56例患者納入本研究,其中男性34例,女性22例,年齡53~96歲,平均(71.9±10.7)歲,按照隨機(jī)原則將其分為對照組和研究組各28例,兩組患者的性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有治療均獲得患者或家屬知情同意。

        1.2 治療方法

        在常規(guī)呼吸機(jī)支持、腸內(nèi)外營養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗吸痰等治療基礎(chǔ)上,對照組在頭孢哌酮舒巴坦鈉(3.0 g,1次/12 h)阿米卡星注射液(7.5 mg/kg,1次/d)靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水(5 ml,1次/d),利用呼吸機(jī)噴射霧化裝置進(jìn)行霧化吸入治療。研究組在頭孢哌酮舒巴坦鈉(3.0 g,1次/12 h)靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水加阿米卡星注射液(7.5 mg/kg,1次/d)呼吸機(jī)霧化吸入治療,療程共8 d。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察治療8 d后兩組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰率、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、每千克體重每小時(shí)尿量以及Cr水平的變化。所有患者隨訪至28 d,記錄兩組患者28 d死亡率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)以x±s表示,兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        治療后,研究組與對照組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為82.1%(23/28)、53.6%(15/28),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        治療前兩組患者APACHEⅡ、CPIS、PaO2/FiO2、尿量以及Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組APACHEⅡ、CPIS較治療前均下降,PaO2/FiO2均明顯提高(P<0.05)。與治療前相比,對照組尿量減少(P<0.05),Cr水平升高(P<0.05),而研究組尿量增多,Cr無明顯變化(P>0.05)。治療后對照組的尿量明顯少于研究組,Cr水平明顯高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        研究組和對照組28 d死亡率分別為21.4%(6/28)、25.0%(7/28),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測表明,鮑曼不動桿菌已經(jīng)取代銅綠假單胞菌成為重癥監(jiān)護(hù)病房分離最多的G-細(xì)菌[6]。但隨著時(shí)間的推移,發(fā)現(xiàn)對鮑曼不動桿菌敏感的藥物愈來愈少,氨基糖苷類抗生素往往成為極少的敏感藥物之一。endprint

        由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度,全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意,使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明,氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%,為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度,需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比,霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度,Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn),霧化吸入抗生素治療,呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍,與全身應(yīng)用同一種抗生素相比,霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度,沒有增加細(xì)菌耐藥率,并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充,能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,與靜脈注射治療相比,8 d治療后兩組具有相似的臨床效果,而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

        本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高,可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀,改善PaO2/FiO2,減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量,并且對腎功能無明顯影響,是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14],殺菌效果主要憑借其峰濃度,即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好,霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度,因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高,而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低,為達(dá)到大于最小抑菌濃度,往往需要加大劑量,對腎臟造成損傷,限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn),由于本研究為單中心研究,樣本數(shù)量小,下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] 李雪英,胡蘇萍,楊珍.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].臨床肺科雜志,2011,11(16):1757-1758.

        [2] 唐曉鈴,楊縉.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌感染現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(3):302-303.

        [3] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南——呼吸病學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:38-44.

        [4] 習(xí)慧明,徐英春,朱德妹,等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2012, 12(2):105-108.

        [5] 吳月麗,呂雪.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病原菌構(gòu)成變化研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志,2013,19(4):65-68.

        [9] Panidis D,Markantonis SL,Boutzouka E,et al.Penetration of gentamicin into the alveolar lining fluid of critically ill patients with ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2005,128(2):545-552.

        [10] Palmer LB,Smaldone GC,Chen JJ,et al.Aerosolized antibiotics and ventilator associated tracheobronchitis in the intensive care unit.[J].Crit Care Med,2008,36(7):2008:2013.

        [11] Dhand R.The role of aerosolized antimicrobials in the treatment of ventilator associated pnemonia[J].Respir Care,2007,52(7):866-884.

        [12] Lu Q,Yang J,Liu Z,et al.Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa[J].Am J Respir Crit Care Med,2011, 184(1):106-115.

        [13] 楊慧寧,王鮮平,張娜,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):632-634.

        [14] 楊春輝,李虎,薛楊勇,等.霧化吸入阿米卡星氣道分泌物及血藥動力學(xué)特點(diǎn)[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(3):165-167.

        [15] 何忠,趙洪文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2011,28(1):21-23.

        (收稿日期:2014-10-09 本文編輯:郭靜娟)endprint

        由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度,全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意,使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明,氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%,為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度,需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比,霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度,Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn),霧化吸入抗生素治療,呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍,與全身應(yīng)用同一種抗生素相比,霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度,沒有增加細(xì)菌耐藥率,并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充,能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,與靜脈注射治療相比,8 d治療后兩組具有相似的臨床效果,而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

        本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高,可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀,改善PaO2/FiO2,減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量,并且對腎功能無明顯影響,是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14],殺菌效果主要憑借其峰濃度,即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好,霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度,因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高,而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低,為達(dá)到大于最小抑菌濃度,往往需要加大劑量,對腎臟造成損傷,限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn),由于本研究為單中心研究,樣本數(shù)量小,下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

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        [15] 何忠,趙洪文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2011,28(1):21-23.

        (收稿日期:2014-10-09 本文編輯:郭靜娟)endprint

        由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度,全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意,使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明,氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%,為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度,需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比,霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度,Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn),霧化吸入抗生素治療,呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍,與全身應(yīng)用同一種抗生素相比,霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度,沒有增加細(xì)菌耐藥率,并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充,能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,與靜脈注射治療相比,8 d治療后兩組具有相似的臨床效果,而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

        本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高,可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀,改善PaO2/FiO2,減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量,并且對腎功能無明顯影響,是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14],殺菌效果主要憑借其峰濃度,即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好,霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度,因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高,而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低,為達(dá)到大于最小抑菌濃度,往往需要加大劑量,對腎臟造成損傷,限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn),由于本研究為單中心研究,樣本數(shù)量小,下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

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        (收稿日期:2014-10-09 本文編輯:郭靜娟)endprint

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