曹廣科++++++趙玉良++++++李之海++++++時(shí)迎俊++++++祝+旺++++++楊格

[摘要] 目的 評估霧化吸入阿米卡星治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果和安全性。 方法 將56例鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者隨機(jī)分為對照組和研究組各28例。對照組在頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，1次/12 h）阿米卡星注射液（7.5 mg/kg，1次/d）靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水（5 ml，1次/d）呼吸機(jī)霧化吸入，研究組在頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，1次/12 h）靜脈治療的同時(shí)予阿米卡星注射液（7.5 mg/kg，1次/d）呼吸機(jī)霧化吸入，分析治療8 d后兩組的支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）、臨床肺部感染評分（CPIS）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、尿量及血肌酐（Cr）水平的變化，隨訪28 d，記錄死亡率。 結(jié)果 治療后，研究組與對照組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為82.1%（23/28）、53.6%（15/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ、CPIS較治療前均下降，PaO2/FiO2均明顯提高（P﹤0.05）。與治療前相比，對照組尿量減少，Cr水平升高（P<0.05）；而研究組尿量增多，血肌酐無明顯變化（P>0.05）。治療后對照組的尿量明顯少于研究組，Cr水平明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組和對照組28 d死亡率分別為21.4%（6/28）、25.0%（7/28），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 霧化吸入阿米卡星治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎效果好，腎臟毒性小，能減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的劑量。

[關(guān)鍵詞] 霧化吸入治療；鮑曼不動桿菌；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；阿米卡星

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（b）-0066-03

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，目前呼吸機(jī)相關(guān)肺炎在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加[1]。近年來耐藥的鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率逐年升高，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為73.5%、82.0%[2-3]。結(jié)合本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感率相對較高的特點(diǎn)，首先選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉、阿米卡星聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，但由于ICU患者年齡大、腎功能儲備差，往往合并急性腎損傷，限制了阿米卡星的靜脈應(yīng)用，因此嘗試在靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉基礎(chǔ)上霧化吸入阿米卡星，觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，2010年6月～2013年6月收住重癥醫(yī)學(xué)科臨床診斷為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的>18歲成年患者286例，治療前血肌酐（Cr）正常，經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取樣本，以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104 CFU/ml為陽性閾值[5]，明確診斷為鮑曼不動桿菌感染的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者108例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對阿米卡星敏感的56例患者納入本研究，其中男性34例，女性22例，年齡53～96歲，平均（71.9±10.7）歲，按照隨機(jī)原則將其分為對照組和研究組各28例，兩組患者的性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法

在常規(guī)呼吸機(jī)支持、腸內(nèi)外營養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗吸痰等治療基礎(chǔ)上，對照組在頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，1次/12 h）阿米卡星注射液（7.5 mg/kg，1次/d）靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水（5 ml，1次/d），利用呼吸機(jī)噴射霧化裝置進(jìn)行霧化吸入治療。研究組在頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，1次/12 h）靜脈治療的同時(shí)予生理鹽水加阿米卡星注射液（7.5 mg/kg，1次/d）呼吸機(jī)霧化吸入治療，療程共8 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療8 d后兩組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰率、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、每千克體重每小時(shí)尿量以及Cr水平的變化。所有患者隨訪至28 d，記錄兩組患者28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，研究組與對照組支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為82.1%（23/28）、53.6%（15/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

治療前兩組患者APACHEⅡ、CPIS、PaO2/FiO2、尿量以及Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ、CPIS較治療前均下降，PaO2/FiO2均明顯提高（P<0.05）。與治療前相比，對照組尿量減少（P<0.05），Cr水平升高（P<0.05），而研究組尿量增多，Cr無明顯變化（P>0.05）。治療后對照組的尿量明顯少于研究組，Cr水平明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

研究組和對照組28 d死亡率分別為21.4%（6/28）、25.0%（7/28），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測表明，鮑曼不動桿菌已經(jīng)取代銅綠假單胞菌成為重癥監(jiān)護(hù)病房分離最多的G-細(xì)菌[6]。但隨著時(shí)間的推移，發(fā)現(xiàn)對鮑曼不動桿菌敏感的藥物愈來愈少，氨基糖苷類抗生素往往成為極少的敏感藥物之一。endprint

由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度，全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意，使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明，氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%，為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度，需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比，霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度，Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入抗生素治療，呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍，與全身應(yīng)用同一種抗生素相比，霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度，沒有增加細(xì)菌耐藥率，并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，與靜脈注射治療相比，8 d治療后兩組具有相似的臨床效果，而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高，可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀，改善PaO2/FiO2，減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量，并且對腎功能無明顯影響，是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14]，殺菌效果主要憑借其峰濃度，即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度，因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高，而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低，為達(dá)到大于最小抑菌濃度，往往需要加大劑量，對腎臟造成損傷，限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn)，由于本研究為單中心研究，樣本數(shù)量小，下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李雪英，胡蘇萍，楊珍.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].臨床肺科雜志，2011，11（16）：1757-1758.

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[15] 何忠，趙洪文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（1）：21-23.

（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：郭靜娟）endprint

由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度，全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意，使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明，氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%，為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度，需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比，霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度，Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入抗生素治療，呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍，與全身應(yīng)用同一種抗生素相比，霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度，沒有增加細(xì)菌耐藥率，并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，與靜脈注射治療相比，8 d治療后兩組具有相似的臨床效果，而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高，可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀，改善PaO2/FiO2，減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量，并且對腎功能無明顯影響，是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14]，殺菌效果主要憑借其峰濃度，即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度，因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高，而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低，為達(dá)到大于最小抑菌濃度，往往需要加大劑量，對腎臟造成損傷，限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn)，由于本研究為單中心研究，樣本數(shù)量小，下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：郭靜娟）endprint

由于氨基糖苷類藥物的毒性以及藥物在肺內(nèi)較低的濃度，全身靜脈治療用于治療多重耐藥的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎往往不盡如人意，使得霧化吸入抗生素更具吸引力[7-8]。Panidis等[9]研究證明，氨基糖苷類抗生素靜脈用藥時(shí)肺泡灌洗液中的濃度僅為血液中濃度的32%，為達(dá)到殺滅細(xì)菌的最小抑菌濃度，需要靜脈注射較大劑量的氨基糖苷類抗生素。與全身抗生素應(yīng)用相比，霧化吸入抗生素在肺內(nèi)獲得非常高的藥物濃度，Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入抗生素治療，呼吸道分泌物的濃度是血液中濃度的200倍，與全身應(yīng)用同一種抗生素相比，霧化吸入治療獲得比較高的痰中藥物濃度，沒有增加細(xì)菌耐藥率，并且有潛在的較低的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。Dhand等[11]研究結(jié)果證明霧化吸入抗生素使全身應(yīng)用抗生素治療的有效補(bǔ)充，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率及死亡率。Lu等[12]應(yīng)用頭孢他啶和阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，與靜脈注射治療相比，8 d治療后兩組具有相似的臨床效果，而霧化吸入清除細(xì)菌更快[13]。

本研究中霧化吸入阿米卡星治療耐藥的鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高，可以更有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者全身狀況、肺部感染的臨床癥狀，改善PaO2/FiO2，減少全身靜脈應(yīng)用抗生素的量，并且對腎功能無明顯影響，是一種安全、有效的治療措施。阿米卡星是一種濃度依賴性抗生素[14]，殺菌效果主要憑借其峰濃度，即達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，霧化吸入阿米卡星在氣道分泌物中及肺組織中能夠達(dá)到很高的藥物濃度，因此細(xì)菌清除率高。靜脈注射阿米卡星血藥濃度高，而氣道分泌物中及肺組織中藥物濃度低，為達(dá)到大于最小抑菌濃度，往往需要加大劑量，對腎臟造成損傷，限制了阿米卡星在ICU的應(yīng)用[15]。未進(jìn)行氣道分泌物及血液中藥物濃度檢測是本研究的缺點(diǎn)，由于本研究為單中心研究，樣本數(shù)量小，下一步需要多中心大樣本的臨床研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

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