任麗霞，李艷萍，秦 燕，張莉莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）因操作簡單、安全可靠、留置時間長等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用［1］。但PICC置管病人在留置期間大部分時間需回家休養(yǎng)等待下一個療程的治療，那么在此出院間歇期間PICC導(dǎo)管的維護(hù)工作目前基層醫(yī)院沒有統(tǒng)一模式，一些在當(dāng)?shù)貛Ч艹鲈旱牟∪诵杌厥自\科室進(jìn)行每周1次的導(dǎo)管維護(hù)，一些在上級醫(yī)院帶管出院的病人因在當(dāng)?shù)卣也坏胶线m的維護(hù)點(diǎn)而自行拔管。2013年前我院采取由應(yīng)用PICC導(dǎo)管多的科室，如普外科、腫瘤科、神經(jīng)外科等病區(qū)護(hù)士為帶管病人進(jìn)行每周1次導(dǎo)管維護(hù)，以解決帶管病人居家期間導(dǎo)管的維護(hù)問題。2013年1月我院在門診換藥室開設(shè)了PICC?？崎T診，為我院帶管出院或上級醫(yī)院帶管出院的病人進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并提供相關(guān)知識的咨詢及健康教育。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年7月—2012年12月（開設(shè)PICC?？谱o(hù)理門診前）在我院普外科、腫瘤科、神經(jīng)外科的PICC帶管病人312例為對照組，其中男176例，女136例，年齡12歲～82歲（61．0歲±5．9歲），維護(hù)例次 7062次。2013年1月—2013年6月（開設(shè)PICC專科護(hù)理門診后）336例病人為觀察組，其中男192例，女144例，年齡16歲～76歲（58．0歲±6．8歲），維護(hù)例次 7711次。兩組病人在性別、年齡、診斷、置管靜脈、置管部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 人員、地點(diǎn)的選定 從普外科、神經(jīng)外科、腫瘤科各抽取1名曾外出培訓(xùn)并取得PICC?？普J(rèn)證資格的專科護(hù)師在門診換藥室坐診。

1．2．2 開診時間 開診時間固定在每周一、周三、周五下午。在門診大廳公開出診護(hù)士姓名和出診時間，告知導(dǎo)管維護(hù)病人并預(yù)約維護(hù)時間，病人可在規(guī)定的時間或提前預(yù)約門診維護(hù)時間。病人來院后到掛號處掛PICC?？崎T診號后直接到門診換藥室進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1．2．3 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程及操作規(guī)程 由護(hù)理部、靜脈治療小組專家制定PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程、PICC拔管流程、PICC各種并發(fā)癥的處理流程，由醫(yī)院統(tǒng)一印制PICC維護(hù)手冊及健康教育處方。

1．2．4 導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量控制 由護(hù)理部、門診部、靜脈治療小組負(fù)責(zé)人每月對PICC?？崎T診進(jìn)行質(zhì)量控制，對出現(xiàn)并發(fā)癥的病人及時發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因并提出改進(jìn)措施。如穿刺部位的消毒方法、導(dǎo)管的擺放彎度、透明貼膜的固定方法與自下而上的零角度撕脫方法等。粘貼后的貼膜必須達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，貼膜要以穿刺點(diǎn)為中心、平整無褶皺、與皮膚粘貼緊密無氣泡，貼膜內(nèi)導(dǎo)管彎曲自然無直角形成，病人皮膚無緊繃感，感覺舒適等。專科護(hù)士負(fù)責(zé)對門診換藥室護(hù)士進(jìn)行操作示范、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、理論考試和操作考核。

1．2．5 建立PICC維護(hù)檔案，做好維護(hù)記錄 為每位PICC病人建立維護(hù)檔案，包括病人信息、過敏史、PICC放置方法、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管規(guī)格、置管部位、導(dǎo)管放置方式、臂圍、導(dǎo)管尖端位置、置管長度、導(dǎo)管外露長度等。每次維護(hù)后認(rèn)真記錄臂圍、更換接頭、貼膜、沖封管、導(dǎo)管外露長度及異常情況的處理等，記錄單為表格式，正常打“√”，異常情況進(jìn)行描述填寫，護(hù)士簽名。

1．2．6 規(guī)范PICC健康教育，普及PICC健康教育知識 醫(yī)院專門印制了PICC健康教育處方及置管后的日常生活指導(dǎo)，比如置管期間只可做一般家務(wù)，避免置管側(cè)上肢用力提重物、拄拐杖，不可過度屈伸、揉搓，不能隨意牽拉和拔出導(dǎo)管；導(dǎo)管一旦脫出，不可擅自重新送入；睡眠時避免壓迫穿刺的血管；洗澡時導(dǎo)管部位的保護(hù)及病人對貼膜及貼膜下皮膚的觀察，注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫、滲液、滲血或膿性分泌物；透明貼膜的更換時間及貼膜出現(xiàn)潮濕、脫落、卷邊或者危及導(dǎo)管的情況時應(yīng)請護(hù)士幫助等知識，并在手冊中留有護(hù)士聯(lián)系電話，維護(hù)記錄表中留有病人聯(lián)系方式，以便雙方溝通及進(jìn)行滿意度調(diào)查。超過1周未進(jìn)行維護(hù)者護(hù)士要進(jìn)行電話隨訪。

1．2．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 開設(shè)PICC?？谱o(hù)理前后效果比較 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，開設(shè)PICC?？崎T診前后調(diào)查病人滿意度較開設(shè)前提高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與調(diào)查方式有關(guān)系，本調(diào)查未發(fā)放調(diào)查問卷，只是護(hù)理人員口頭或電話形式問答病人。開設(shè)PICC專科護(hù)理前后導(dǎo)管相關(guān)性感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)管感染的相關(guān)因素可分為內(nèi)源性因素和外源性因素，外源性因素與穿刺部位、導(dǎo)管材料、置管熟練程度、是否執(zhí)行無菌操作等有關(guān)［2］。這說明無論是病區(qū)普通護(hù)士還是PICC?？谱o(hù)士，在消毒隔離方面都做到了嚴(yán)格消毒，在外源性因素感染方面對留置導(dǎo)管相關(guān)性感染沒有影響。做好PICC置管后的日常護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要策略［3］。PICC專科門診開設(shè)前，6例從上級醫(yī)院帶管回來的病人因無處進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)而自行拔管，而開設(shè)PICC?？崎T診后無1例異常拔管現(xiàn)象出現(xiàn)（P＜0．05），說明基層醫(yī)院開設(shè)PICC?？凭S護(hù)門診有很大意義。病人到病區(qū)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，由于病區(qū)工作量大而不能為病人及時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致病人產(chǎn)生不良情緒，同時又不利于病區(qū)管理；開設(shè)PICC?？崎T診后病人可以根據(jù)出診信息預(yù)約好時間和護(hù)士，方便了病人又減輕了病區(qū)護(hù)士的工作壓力。開設(shè)PICC?？谱o(hù)理前后靜脈炎、堵管、導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。堵管的發(fā)生主要與PICC導(dǎo)管維護(hù)中掌握熟練的換藥、沖管技術(shù)和技巧是非常重要的［4］。導(dǎo)管移位主要與病人的活動、貼膜的粘貼固定、自下而上的撕脫方法等因素有關(guān)。導(dǎo)管移位極易導(dǎo)致靜脈炎、回血后導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致治療未完成而意外拔管［5］。因?yàn)閷？谱o(hù)士經(jīng)過外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)并取得PICC認(rèn)證資格，擁有專業(yè)的理論知識和熟練的操作技能，對降低這些并發(fā)癥的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。

PICC導(dǎo)管使用效果和壽命的長短與護(hù)理人員規(guī)范操作，對并發(fā)癥的預(yù)測及正確處理密切相關(guān)［6］。有研究表明，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，選擇具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管和日常護(hù)理，能夠有效降低PICC并發(fā)癥［7］。門診由經(jīng)過外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)并取得PICC認(rèn)證資格的護(hù)士對出院PICC帶管病人進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)和管理，提高了PICC導(dǎo)管的維護(hù)質(zhì)量，降低了PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，杜絕了病人因無處維護(hù)導(dǎo)管而自行拔管的現(xiàn)象。同時門診換藥室護(hù)士經(jīng)過PICC?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、考核，提高了自己的PICC維護(hù)技術(shù)，提升了醫(yī)院門診的窗口形象。?？谱o(hù)士規(guī)范的健康教育提高了病人對PICC的認(rèn)知程度和置管的依從性，提高了病人的自我照護(hù)意識，對PICC導(dǎo)管的持續(xù)維護(hù)及降低并發(fā)癥的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。PICC專科門診的開設(shè)，提高了護(hù)士的素質(zhì)，可以使護(hù)士更具專業(yè)性和向?qū)？谱o(hù)理方向發(fā)展，擴(kuò)展了護(hù)理工作的范圍和職能。研究表明，開設(shè)護(hù)士門診具有很多的社會效益，護(hù)士門診的開設(shè)減輕了住院醫(yī)生和初級保健醫(yī)生的工作量，并且在滿足病人及時就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用方面具有明顯的優(yōu)勢［8］；通過護(hù)理專家提供的服務(wù)，可以縮短平均住院日，減少住院率及出院后的再次入院率［9］。通過護(hù)理專家的影響，增強(qiáng)了全民的健康意識，提高了家庭保健及家庭護(hù)理的質(zhì)量和水平，為醫(yī)院樹立了良好的社會形象［10］。

開設(shè)PICC?？谱o(hù)士門診提高了PICC的維護(hù)質(zhì)量，方便了PICC病人置管居家期間導(dǎo)管的維護(hù)，降低了靜脈炎、堵管、導(dǎo)管脫出等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了?？谱o(hù)士的價(jià)值。

［1］ 東文霞，喬愛珍，李新華．PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較［J］．中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：31．

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［3］ 李艷云，金曉燕，尚少梅．二級醫(yī)院護(hù)理人員PICC置管后日常護(hù)理行為觀察與分析［J］．中國護(hù)理管理，2010，10（9）：79－81．

［4］ 施曉蕓，施亦佳．外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展［J］．全科護(hù)理，2007，5（10C）：82－83．

［5］ 張慧，葉林，陶子榮．1例PICC置管堵塞疏通導(dǎo)管的護(hù)理體會［J］．全科護(hù)理，2013，11（9B）：2496．

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［9］ 劉曉聯(lián)，裴顯俊，靳曉玉，等．日本門診護(hù)理的發(fā)展概況［J］．國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2002（2）：51．

［10］ 江萍．護(hù)理門診對老年人生活方式的干預(yù)［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（11）：67．