劉紅梅，薛麗麗

胃癌病人在手術(shù)后3個月～12個月要進行常規(guī)的胃鏡復(fù)查。由于胃癌手術(shù)常發(fā)生殘胃功能性排空障礙［1］，造成胃鏡檢查失敗，洗胃成了檢查前的手段。對于這類病人電動洗胃機常規(guī)洗胃法的風(fēng)險非常大，胃癌手術(shù)后殘胃情況（一般手術(shù)切除范圍＞70%）［2］、手術(shù)吻合口情況、有無并發(fā)癥以及病人的狀況等，這些潛在性危險因素影響常規(guī)洗胃法洗胃。為此，我科在操作前充分評估操作可行性和存在的風(fēng)險，改進留置胃管方法并采取個體化洗胃方案，有效減少了不良事件發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年11月—2012年4月我科收治的胃癌術(shù)后復(fù)查給予電動洗胃機洗胃病人124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①洗胃目的明確，是為了胃癌術(shù)后復(fù)查或復(fù)查胃鏡失敗需要洗胃者；②明確知曉有關(guān)胃部手術(shù)情況，如胃癌的病型、病程、手術(shù)方式等；③病史：健康無患病史或伴有高血壓（服藥，血壓基本控制在正常范圍內(nèi)）、心臟病史（有用藥史，近期心電圖報告大致正常）；④手術(shù)后是否出現(xiàn)胃排空延遲非機械性梗阻癥狀；⑤術(shù)后復(fù)查時間為3個月～6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①洗胃目的為中毒急救或者為明確診斷單純行胃鏡檢查者；②已明確診斷，但未曾做胃部手術(shù)者；③病情已多發(fā)轉(zhuǎn)移并發(fā)梗阻，將洗胃作為治療手段者；④病人無認知能力／溝通能力，精神過度緊張，不能耐受者或不合作者。按照洗胃預(yù)約序號分為對照組62例和觀察組62例，對照組采用常規(guī)洗胃法，觀察組采用個體化洗胃法。觀察組：男46例，女16例；年齡33歲～72歲（55．7歲±12．3歲）；胃竇癌25例，胃體癌15例，胃底癌16例，食道下段癌6例；遠端食管－胃吻合術(shù)8例，胃十二指腸吻合術(shù)37例，胃空腸吻合術(shù)17例，手術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲非機械性梗阻癥狀者47例；高血壓病史15例，心臟病史1例。對照組：男41例，女21例；年齡36歲～73歲（51．5歲±14．1歲）；胃竇癌19例，胃體癌20例，胃底癌18例，食道下段癌5例；遠端食管－胃吻合術(shù)6例，胃十二指腸吻合術(shù)35例，胃空腸吻合術(shù)21例，手術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲非機械性梗阻癥狀者40例；高血壓病史9例，心臟病史4例。兩組病人年齡、病史、手術(shù)方式、伴隨癥狀、復(fù)查時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 洗胃護理風(fēng)險評估

1．2．1．1 實行洗胃預(yù)約制 行胃鏡檢查前1d需要來我科預(yù)約，按照預(yù)約序號安排洗胃時間，并詳細告知洗胃相關(guān)注意事項。①病人需攜帶其主管醫(yī)師開具的“電動洗胃機洗胃”醫(yī)囑的門診病歷及胃鏡預(yù)約檢查申請單前來做相關(guān)的登記和預(yù)約手續(xù)；②接診護士詳細詢問病人及家屬有關(guān)情況：病人的患病史，胃鏡檢查的目的，有無胃部手術(shù)史等；③告知洗胃前的注意事項：前1d午餐應(yīng)進食易消化吸收的食物，避免肉類、蛋黃、粗纖維、殘渣多等難消化的食物，晚餐需19：00前進食不含固形食物的流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，24：00后禁水，洗胃當(dāng)日早晨空腹，按照預(yù)約時間來診洗胃。

1．2．1．2 掌握病人手術(shù)情況 ①手術(shù)方式：包括遠端食管－胃吻合術(shù)、胃十二指腸吻合術(shù)和胃空腸吻合術(shù)；②胃癌手術(shù)切除胃部大小（一般手術(shù)切除范圍＞70%）［2］，切口位置，吻合口狀況，術(shù)后胃部生理、解剖、形態(tài)改變，殘胃體的大小、容積，食管下段癌術(shù)后殘余食管長度的改變，腹腔內(nèi)的位置改變等情況；③手術(shù)吻合口的生長修復(fù)情況，有無并發(fā)幽門梗阻，是否出現(xiàn)胃排空延遲非機械性梗阻癥狀，術(shù)后復(fù)查時間等；④病人目前的自身狀況、每日飲食次數(shù)和量、對洗胃的認知程度、耐受程度、心理狀態(tài)等。

1．2．1．3 護士方面 對洗胃操作認識度不充分，操作沒有嚴(yán)格按照流程執(zhí)行，沒有針對個體的洗胃方案，學(xué)習(xí)洗胃新知識不夠，經(jīng)驗不豐富。

1．2．2 洗胃護理對策 ①制定完善的電動洗胃機個體化洗胃護理流程；②提高護士實施該操作的風(fēng)險認知度和警惕性，加強新知識、新方法的學(xué)習(xí)；③主動與主管醫(yī)師溝通，查閱病人的相關(guān)病歷資料，充分評估病人情況；④充分地與病人及家屬談話，取得同意并簽署洗胃操作知情同意書；⑤制定個體化的洗胃方法：改進了留置胃管方法和洗胃操作術(shù)，結(jié)合電動洗胃機的特點，適當(dāng)調(diào)整各洗胃參數(shù)；⑥洗胃中及時與病人良好溝通，加強監(jiān)護，做好心理護理；⑦新老護士搭配完成插管操作，動作更輕柔嫻熟，避免插管造成不適；⑧密切觀察病人反應(yīng)，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備；⑨洗胃后提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，靜臥30min，監(jiān)測生命體征，恢復(fù)良好后送去檢查胃鏡。

1．2．3 洗胃方法 對照組實施電動洗胃機常規(guī)洗胃法，觀察組采用電動洗胃機個體化洗胃法。

1．2．3．1 對照組 ①胃管選擇：胃管為蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的麗潔牌一次性胃管，型號是24號一次性硅膠管，直徑4mm，有3個側(cè)孔。②置管法與洗胃方法：均按照《基礎(chǔ)護理學(xué)》護理學(xué)本科第2版電動洗胃機洗胃標(biāo)準(zhǔn)操作。

1．2．3．2 觀察組 ①胃管選擇：胃管與對照組為同一型號胃管，不同點是觀察組將胃管的側(cè)孔3孔手工增加至5孔，每個孔直徑擴大0．1cm，側(cè)孔位置交叉錯開排列，側(cè)孔間距約為1．0 cm，使得胃內(nèi)容物引流更加通暢［3］，減少了胃管堵塞現(xiàn)象。②改進的置管方法：病人取坐位或者半坐臥位，選擇從鼻腔插管，插管前先將胃管頭端的前5cm放置在80℃以上的熱水中10 s，使得管頭變得較柔軟又不失韌度，便于通過鼻咽腔位置，減少對呼吸道黏膜的損傷；病人采取口含溫水5mL～8mL，當(dāng)胃管插至咽喉部時，囑病人“咽”，隨著吞咽動作將胃管插入，有效提高一次插管成功率［4］，明顯減少惡心嘔吐，增加舒適感。③改進的洗胃法：連接洗胃機洗胃為留置胃管后協(xié)助病人采取左側(cè)臥位與平臥位，交替變換臥位；逐漸增加洗胃液量［5］，電動洗胃機先抽吸胃內(nèi)容物，然后每次先注液200mL，洗大約10個循環(huán)后，每5個循環(huán)后停止機器（每“吸”“沖”1次為1個循環(huán)），按揉上腹部5s，再開機將液體量增加至300mL，洗10個～15個循環(huán)，再增加液體量（最大不超過500mL），洗胃總液體量為 9000 mL～ 10000mL，直至洗出液基本澄清無味為止。

1．2．3．3 洗胃相關(guān)參數(shù) ①插管長度（據(jù)術(shù)后殘余食管及殘胃情況確定）：30cm～45cm，較常規(guī)胃管插入長度45cm～55 cm，縮短10cm～15cm，以達到幽門口內(nèi)為界；②洗胃液：溫開水或者0．9%溫鹽水；③洗胃液體溫度：25℃～32℃；④洗胃壓力：0．04MPa。

1．2．4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1．2．4．1 洗胃效果評價 有效為清除胃內(nèi)容物，成功胃鏡檢查；無效為清除胃內(nèi)容物不徹底，胃鏡檢查失敗。

1．2．4．2 洗胃時間 選用計時器，從留置好胃管與洗胃機連接緊密后，按動“吸”鍵作為計時開始，至洗出液基本澄清無味為止，停止洗胃為計時終止，這段時間為洗胃時間。

1．2．4．3 洗胃術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率評價 兩組分別采取不同洗胃方法后，并發(fā)癥發(fā)生率的比較。并發(fā)癥包括：①嘔吐洗胃液，洗胃過程中口鼻內(nèi)涌出洗胃液；②腹痛，洗胃過程中病人主訴上腹部脹痛、絞痛等不適；③洗出血性液，洗胃管及連接管內(nèi)有可見血性液體；④吻合口瘺，病人出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、休克及虛脫癥狀等。

1．2．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟包進行分析，兩組洗胃時間比較采用U檢驗，洗胃方法有效率和并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組洗胃時間及效果比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

相關(guān)資料顯示，我國的胃癌發(fā)生率居前3位，手術(shù)是優(yōu)先選擇的治療手段，手術(shù)后剩余殘胃一般＜30%。胃癌手術(shù)后定期復(fù)查胃鏡是必要的診察方法。但有很多的胃癌術(shù)后病人存在胃排空延遲非機械性梗阻癥狀［1］，嚴(yán)重影響胃鏡檢查結(jié)果。目前，傳統(tǒng)的電動洗胃機常規(guī)洗胃法對于胃癌手術(shù)后的病人不太適用，從上述數(shù)據(jù)中可以看出對照組的并發(fā)癥發(fā)生率達16．13%，原因可能為：①由于手術(shù)原因?qū)е铝糁梦腹茌^困難，原本已脆弱的黏膜更易受損；②胃的結(jié)構(gòu)位置變化，常規(guī)胃管留置長度顯然不合適，過長會造成管腔盤折，導(dǎo)致清洗不凈，甚至加重對吻合口的損傷，增加了操作風(fēng)險；③洗胃方法固定，洗胃液量多、壓力大，而胃癌術(shù)后胃容量明顯縮小，還有吻合口因素使得腹痛等更易發(fā)生，給病人復(fù)查造成很大的痛苦。參照國內(nèi)臨床洗胃法［5］的新進展，對此類病人客觀準(zhǔn)確地做出風(fēng)險評估，改進留置胃管方法并采取個體化洗胃方案后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4．84%，說明采取的措施有效。①采取坐位留置胃管，選擇從鼻腔插入，準(zhǔn)確計算胃管留置長度，以達到幽門口內(nèi)為界，有效防止胃管插入過長而盤折在胃內(nèi)；②插管時先對胃管做預(yù)處理，減少插管對病人術(shù)后殘余消化道以及吻合口造成損害，降低洗胃中惡心、嘔吐及出血的發(fā)生；③洗胃過程中因改進了胃管側(cè)孔，減少食物殘渣阻塞胃管，縮短了洗胃時間，很好地控制洗胃壓力和洗胃總量，減輕了洗胃液對局部胃黏膜的沖擊力和吸引力，減少了洗出血性液及腹痛的發(fā)生；④改進沖吸方法，洗胃液量逐漸增加；⑤配合交替變換臥位及腹部按摩手法［6，7］，有效地保證洗胃效果。本研究結(jié)果顯示，個體化洗胃方法雖然在洗胃的效果方面與常規(guī)洗胃法無明顯的差別，但是在洗胃并發(fā)癥發(fā)生率方面較常規(guī)洗胃法明顯降低，同時縮短了洗胃時間，降低了洗胃操作風(fēng)險，在總體效應(yīng)方面優(yōu)點突出，有效避免了常規(guī)洗胃法的缺點。

我科對于這類特殊的（尤其是消化道癌癥手術(shù)后）經(jīng)洗胃來達到檢查目的的病人，通過對護理中不安全因素的分析，使流程更加合理化，給予個體化護理評估，采取更適宜的護理對策，不僅提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)水平，有效降低了洗胃風(fēng)險，防止危險和差錯事故，減少了洗胃并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)，很好地保證這類病人安全、高效地進行復(fù)查工作。此外，胃癌病人多為中老年人，且術(shù)后耐受力較差，體質(zhì)虛弱，可能間接影響洗胃操作。通過本研究增強了護理人員對個體的重視度，及時總結(jié)經(jīng)驗，善于創(chuàng)新學(xué)習(xí)新方法，提高護理質(zhì)量，為臨床護理提供理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗，更好地闡述以人為本的理念，適應(yīng)現(xiàn)代護理發(fā)展需求。

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