禮希曦，劉閨男

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110001）

在我國隨著人們生活水平的提高，心血管疾病發(fā)病率也進(jìn)一步上升，急性冠脈綜合征（acute coro?nary syndrome，ACS）在心血管疾病中最常見，其中非ST段抬高型急性冠脈綜合征常常構(gòu)成了ACS的臨床表現(xiàn)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non?ST?elevation myocardi?al infarction，NSTEMI）。許多患者在UA/NSTEMI病變過程中出現(xiàn)猝死或進(jìn)展為心肌梗死，因此需對(duì)其進(jìn)行早期正確的風(fēng)險(xiǎn)分層，早期正確識(shí)別那些高危人群并給予及時(shí)、有效的治療，從而改善預(yù)后，降低不良心血管事件的發(fā)生［1］。目前國內(nèi)外常用的ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為GRACE危險(xiǎn)積分［2，3］，其對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期發(fā)生不良心血管事件有較好預(yù)測(cè)［4，5］，但目前對(duì)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與Gensini量化的急性NSTE?MI的冠脈病變相關(guān)性分析的研究較少。本研究旨在對(duì)連續(xù)的既往未行血運(yùn)重建的NSTEMI?ACS患者進(jìn)行GRACE評(píng)分及Gensini計(jì)分，檢測(cè)GRACE危險(xiǎn)積分是否與冠脈病變相關(guān)及相關(guān)程度，同時(shí)檢測(cè)GRACE危險(xiǎn)積分對(duì)三支或左主干病變的預(yù)測(cè)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性評(píng)估患者冠脈病變程度，從而制定恰當(dāng)?shù)呐R床決策。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2006年1月至2010年12月連續(xù)入住我院心內(nèi)科且資料完整的急性NSTEMI患者207例，其中男132例，女75例，年齡35～92歲。所有患者均于住院期間行冠脈造影檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：2006年1月至2010年12月間入住我院心內(nèi)科病房診斷為NSTEMI?ACS的連續(xù)患者。NSTEMI?ACS患者存在典型胸部不適感或胸痛，同時(shí)存在至少以下1個(gè)特征：（1）陽性心肌壞死標(biāo)記物（CK?MB或肌鈣蛋白）；（2）缺血性心電圖改變，包括T波倒置（≥0.1 mV）或ST段壓低（≥0.05 mV）；（3）既往有記載的冠狀動(dòng)脈疾病，定義為有心肌梗死史或之前有冠脈造影顯示至少有1支主要血管的管腔狹窄≥50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）既往已行血運(yùn)重建手術(shù)（冠脈搭橋或支架植入術(shù)）；（3）明確的主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞及其他非急性冠脈綜合征原因所致的胸痛患者。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，按照GRACE危險(xiǎn)積分［3］所包括的年齡、心率、收縮壓水平、血肌酐水平、Kil?lip分級(jí)、入院前心臟驟停、心肌酶標(biāo)志物升高、ST段變化等8項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每位患者的GRACE評(píng)分。再根據(jù)GRACE危險(xiǎn)積分將患者分為3組：低危組（1～108）、中危組（109～140）和高危租（＆gt;140）［6］?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影術(shù)后，根據(jù)造影結(jié)果，為每位患者計(jì)算Gensini計(jì)分［7］以全面評(píng)估冠脈病變程度。該方法根據(jù)病變血管的解剖重要性（范圍0.5～5）乘以最大程度的梗阻得分（0～25%，1分；26%～50%，2分；51%～75%，4分；76%～90%，8分；91%～99%，16分；100%，32分）計(jì)算分值。最終每位患者Gensini積分為各支病變血管積分之和。本研究將冠脈血管狹窄≥50%診斷為冠心病，其中三支主要血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈）或左主干病變≥50%定義為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用以下統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與Gensini計(jì)分相關(guān)性：（1）Kolmogorov?Smirnov Test檢驗(yàn)顯示：GRACE分值服從正態(tài)分布（P=0.793），Gensini分值不服從正態(tài)分布（P=0.015）；（2）應(yīng)用Kruskal?Wallis檢驗(yàn)對(duì)根據(jù)GRACE危險(xiǎn)積分劃分的3組間Gensini分值進(jìn)行比較；（3）應(yīng)用Spearman相關(guān)分析評(píng)估GRACE危險(xiǎn)積分與Gensini計(jì)分之間的相關(guān)性；（4）用ROC曲線測(cè)試GRACE危險(xiǎn)積分對(duì)三支或左主干病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有207例急性NSTEMI患者入選本研究中，平均年齡62.06歲，其中男132例（63.77%），女75例（36.23%）；有高血壓病史129例（63.32%）；糖尿病49例（23.67%）；吸煙史115例（55.56%）；高脂血癥81例（39.13%）；心肌梗死病史21例（10.14%）；心肌酶升高 160例（77.29%）；ST段改變 120例（57.97%）；無患者入院時(shí)出現(xiàn)心臟驟停。GRACE危險(xiǎn)積分為128.67±32.08，Gensini造影分?jǐn)?shù)顯示中位數(shù)為54［四分位數(shù)（interquartile interval，IQI）：37～88］。根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分將患者分為3組，即低危組（n=60）、中危組（n=74）和高危租（n=73）。年齡、吸煙、高血壓等冠心病危險(xiǎn)因素3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），而糖尿病在3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）。入選的患者中共16例行24 h內(nèi)冠脈造影術(shù)，低危組、中危組、高危組中早期行冠脈造影手術(shù)率分別為11.7%、6.8%、5.5%，3組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.383）.行血運(yùn)重建的患者共165例，低危組、中危組、高危組血運(yùn)重建率分別為81.7%、81.1%、76.7%，3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.728），見表1。

在GRACE危險(xiǎn)積分分組中，Gensini分值的中位數(shù)及IQI分別是：低危組46.50（IQI：28.25～58.00）、中危組58.50（IQI：39.75～93.00）、高危組64.00（IQI：42.00～97.50），經(jīng)Kruskal Wallis Test檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），見圖1。

表1 3組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of demographic data of three groups

圖1 根據(jù)GRACE危險(xiǎn)積分分組患者的Gensini計(jì)分分布Fig.1 Gensini score distribution of patients according to GRACE

Spearman相關(guān)分析顯示GRACE危險(xiǎn)積分與Gensini計(jì)分相關(guān)（r=0.296，P=0.000）。GRACE危險(xiǎn)積分與Gensini計(jì)分的線性回歸方程為：Gensini=9.854+0.417×GRACE。Spearman相關(guān)系數(shù)表明了弱相關(guān)性，見圖2。

圖2 Gensini計(jì)分與GRACE危險(xiǎn)積分線性相關(guān)曲線Gensini score positive correlated with GRACE score

低危組、中危組、高危組中三支或左主干病變的發(fā)生率分別為28.3%、47.3%、49.3%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。GRACE危險(xiǎn)積分對(duì)三支或左主干冠脈病變有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），見圖3。

圖3 預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠脈病變的ROC曲線Fig.3 ROC curve of the GRACE score for detecting severe coronaryartery disease

3 討論

隨著人們生活水平的提高及社會(huì)老齡化加劇，心腦血管疾病的發(fā)病率進(jìn)一步上升并且有年輕化趨勢(shì)，冠心病的危害也逐漸凸顯出來。ACS是冠心病的急癥，早期進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定十分重要，這對(duì)ACS患者降低總的疾病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。GRACE危險(xiǎn)積分是近年來發(fā)布的有關(guān)于冠心病的多個(gè)危險(xiǎn)評(píng)分方法中比較具有代表性的評(píng)分系統(tǒng)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)來源于GRACE研究，它是一項(xiàng)多中心大規(guī)模的針對(duì)ACS的前瞻性臨床注冊(cè)研究，它的研究受試者來源于很少經(jīng)過篩選的多國患者，比較真實(shí)反映了ACS患者特征。該危險(xiǎn)積分的內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓水平、血肌酐水平、Killip分級(jí)、入院前心臟驟停、心肌酶標(biāo)志物升高、ST段變化等8項(xiàng)。目前國內(nèi)外針對(duì)GRACE危險(xiǎn)積分的研究主要集中在對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期發(fā)生不良心血管事件概率的預(yù)測(cè)，Yan等［9］驗(yàn)證了GRACE危險(xiǎn)積分不僅對(duì)ACS患者住院期間的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)意義，還對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前針對(duì)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與Gensini量化的急性NSTEMI的冠脈病變相關(guān)性分析的研究較少。

本研究對(duì)207例急性NSTEMI患者進(jìn)行入院時(shí)GRACE危險(xiǎn)積分、分組，并與其后量化冠狀動(dòng)脈血管病變嚴(yán)重程度的Gensini計(jì)分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：低危組、中危組、高危組中的Gensini分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。即GRACE危險(xiǎn)積分得分高，Gensini計(jì)分得分相對(duì)高，即GRACE危險(xiǎn)積分得分高患者冠脈狹窄的程度和（或）范圍越大。這與郭華等［10］研究結(jié)果相似，隨著危險(xiǎn)度分層分值的增加，患者冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)及嚴(yán)重的程度呈增加的趨勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)GRACE危險(xiǎn)積分與冠脈病變程度成正相關(guān)。這種正相關(guān)性由Spearman相關(guān)系數(shù)及GRACE分值與Gensini分值的線性回歸方程得出，這與Cakar等［11］研究結(jié)果相似。即隨著GRACE危險(xiǎn)積分分值的增加，Gensini計(jì)分分值隨之增加，患嚴(yán)重冠脈病變可能性越大。但Spearman相關(guān)系數(shù)較?。╮=0.296），表明了GRACE分值與Gensini分值成弱相關(guān)，也就是說用回歸方程計(jì)算得出Gensini計(jì)分的預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值差距相對(duì)較大，即用GRACE危險(xiǎn)積分估測(cè)Gensini計(jì)分不十分準(zhǔn)確，可能與本研究樣本量小有關(guān)，未來研究使用更大樣本可能提供更高的精確度。

本研究低危組、中危組、高危組中三支或左主干病變的發(fā)生率分別為28.3%、47.3%、49.3%，高危組中三支或左主干病變患者所占比例高于低危組及中危組。ROC曲線下面積0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），也說明GRACE危險(xiǎn)積分對(duì)三支或左主干冠脈病變有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，這與Barbosa等［12］結(jié)論一致。這也說明GRACE危險(xiǎn)積分分值越高，危險(xiǎn)程度越高，患者發(fā)生重大心血管事件的可能性就越大。

本研究分別對(duì)3組患者24 h內(nèi)行冠脈造影術(shù)及血運(yùn)重建情況進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)本研究納入的患者中早期行冠脈造影術(shù)的患者極少，低危組、中危組及高危組中24 h內(nèi)冠脈造影手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.383），這可能與急性NSTEMI無嚴(yán)格手術(shù)時(shí)間窗、患者更傾向于先藥物保守治療有關(guān)。同時(shí)3組中血運(yùn)重建率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.782），這與邢艇等［13］研究結(jié)果不同，考慮可能與本研究中高危組中患者存在三支或左主干病變較多，更傾向于建議行冠脈搭橋術(shù)有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道GRACE評(píng)分中高?；颊叻炊星秩胄灾委熒龠@種矛盾現(xiàn)象［14，15］。這可能與本樣本量偏小有關(guān)。

總之，通過GRACE危險(xiǎn)積分初步預(yù)測(cè)患者冠脈造影結(jié)果，這對(duì)ACS患者有效預(yù)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生，識(shí)別高?；颊卟?duì)其早期進(jìn)行個(gè)體介入性治療，評(píng)價(jià)臨床預(yù)后有著顯著意義。GRACE危險(xiǎn)積分已被應(yīng)用于對(duì)ACS患者臨床評(píng)估中，且應(yīng)用GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTE?ACS進(jìn)行危險(xiǎn)分層是臨床指南推薦的，高危組患者預(yù)后較差，指南建議高危組患者應(yīng)于24 h內(nèi)完成罪犯動(dòng)脈血管的血管重建［6］。本研究結(jié)果也表明了高危組患者病變嚴(yán)重，對(duì)這些患者24 h內(nèi)行血管重建是十分必要的。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分能間接反映冠脈病變的嚴(yán)重度，對(duì)無創(chuàng)性評(píng)估患者冠脈病變程度具有較好的臨床意義。

本研究也有局限性，如目標(biāo)人群的選擇性偏倚，限制了研究樣本量。在實(shí)踐中，GRACE危險(xiǎn)積分得分較低患者往往接受冠脈造影較少，這樣靈敏度可能會(huì)高估，因?yàn)榻邮芄诿}造影的患者通常評(píng)分較高。另外本研究樣本量偏少，未來的研究收集更多患者將會(huì)提供更高的精確度。

綜上所述，本研究表明GRACE危險(xiǎn)積分與冠脈病變程度呈正相關(guān)；三支或左主干病變?cè)诟呶＝M患者發(fā)生率明顯高于低危組，應(yīng)更重視高?；颊叩难苤亟ㄖ委?。

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