姜薇，劉潔，孫微，丁穎

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，沈陽 110002）

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，多見于兒童，成人的發(fā)病率較低，僅占所有腸套疊患者的5%［1］，老年人的發(fā)病率則更低。該病的發(fā)生與腸道功能失調(diào)、腸道蠕動異常以及腸道病理性因素等有關(guān)。老年性腸套疊多繼發(fā)于腸道腫瘤等腸道病理性疾病，癥狀多不典型，誤診率和死亡率均較高［2，3］?，F(xiàn)回顧分析我院2006年5月至2014年1月，超聲、CT診斷為腸套疊并經(jīng)手術(shù)治療的47例老年患者的超聲、CT平掃影像及手術(shù)病理資料，探討超聲與CT聯(lián)合檢查對老年腸套疊病因診斷的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2006年5月至2014年1月間手術(shù)證實為腸套疊的老年患者47例，年齡68～89歲，平均（77.2±4.1）歲，其中男29例，女18例；術(shù)前均進行了腹部超聲與腹部CT平掃檢查。

1.2 儀器設(shè)備

TOSHIBA Xario XG、SIEMENS ACUSON彩色多普勒超聲診斷儀、SIEMENS SOMATOM Sensation16、GE Optima660 CT掃描儀。超聲探頭：選擇腹部低頻凸振探頭（3.5～5.0 MHz）及高頻線振探頭（7.5～10 MHz）。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查：患者取仰臥位，先使用低頻凸陣探頭全方位掃查患者腹腔，如發(fā)現(xiàn)腸套疊回聲，則采用低頻探頭與高頻探頭相結(jié)合的方式，沿腸管走行方向做縱切加橫切掃查，仔細尋找有無誘發(fā)腸套疊的原發(fā)病灶，再以彩色多普勒血流技術(shù)對病變內(nèi)部的血運進行檢測，并觀察病變周圍及腹腔內(nèi)有無異常腫大的淋巴結(jié)等。

1.3.2 CT檢查：掃描前對受檢患者進行呼吸訓(xùn)練，囑患者平靜吸氣末閉氣并進行掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，常規(guī)腹部CT平掃掃描參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行分析，組間有效率的比較采用χ2檢驗，P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例老年腸套疊患者中，除3例為既往手術(shù)導(dǎo)致腸道局部粘連外，其余44例患者病理回報均有腸道基礎(chǔ)病變（表1）。術(shù)前超聲檢查結(jié)果中，有28例與術(shù)后病理結(jié)果相符：病灶直徑1.6～5.4 cm，平均（3.2±0.9）cm，另有2例假陽性，病因檢出率約63.6%（28/44）；術(shù)前CT檢查結(jié)果中，有30例與術(shù)后病理結(jié)果相符：病灶直徑2.1～5.8 cm，平均（3.7±1.2）cm，假陽性1例，病因檢出率約68.2%（30/44）。術(shù)前超聲、CT結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果3者比較：21例患者的原發(fā)病灶在2種檢查中均被檢出（良性3例、惡性18例），原發(fā)病灶被超聲檢出而CT未檢出者7例（良性3例，惡性4例），見圖1，原發(fā)病灶被CT檢出而超聲未檢出者9例（良性6例，惡性3例），2種方法共計檢出原發(fā)病灶37例，其聯(lián)合檢出率約84.1%（37/44）。聯(lián)合檢查與單純超聲檢查比較，檢出率明顯提高（χ2=4.77，P＆lt;0.05）；聯(lián)合檢查與單純CT檢查比較，檢出率亦有提高，但未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.07，P＆gt;0.05），見表2。

表1 患者超聲、C T與病理結(jié)果比較

圖1 同一腸套疊患者的超聲、C T及病理圖像

表2 超聲、C T與超聲+C T聯(lián)合病因檢出率的比較

3 討論

目前，腸套疊的發(fā)病機制尚未完全明確，Baleato?González等［1］學(xué)者的研究顯示，近90%的成年人腸套疊存在潛在的腸道病理基礎(chǔ)或器質(zhì)性病變，尤其是結(jié)腸惡性腫瘤發(fā)病率相對較高［4］，因此，當成人（特別是老年人）出現(xiàn)腸套疊時，應(yīng)視作尋找腸道腫瘤等病變的重要線索，進行仔細反復(fù)檢查，原則上一經(jīng)診斷，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。腸套疊的超聲及CT圖像具有特異性［5］，橫斷面呈“同心圓征”，縱斷面呈“套筒征”，腫瘤性腸套疊于此圖像基礎(chǔ)上可見實質(zhì)性腫物影像。

超聲檢查具有無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易操作、診斷準確率高等優(yōu)點，不僅可根據(jù)病變的具體情況對探查深度、聚焦部位等進行調(diào)節(jié)以獲得最佳成像效果，還可以通過彩色多普勒技術(shù)同步觀察病變部位的血運情況，有助于病變性質(zhì)的判斷，是目前診斷腸套疊的首選輔助檢查方法［6］。但超聲檢查本身也存在一定的局限性。在本組研究中術(shù)前超聲病因檢出率僅約63.6%，導(dǎo)致漏診的主要原因：（1）氣體干擾，發(fā)生腸套疊的老年患者，通常伴有完全性或不完全性腸道梗阻，其腸道內(nèi)積氣普遍較多，對超聲圖像干擾較重，腸道積氣后方的腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全無法顯示，以至于掩蓋病灶，造成漏診；（2）腸道腫瘤的大?。t;1.0 cm時超聲通常難以發(fā)現(xiàn)，檢出率很低；（3）超聲檢查受到探頭大小及探測深度的限制，掃查范圍和深度均有限，對于體態(tài)肥胖的患者檢查效果常不佳。

CT檢查具有掃描速度快、密度分辨力高等優(yōu)點，所獲圖像為斷層圖像，可以清晰顯示病變的具體位置及其周圍的情況，并可進行三維重建，從而避免了部分容積效應(yīng)［7］，CT檢查還具有不受患者腸道氣體干擾的優(yōu)勢，這些極大彌補了超聲檢查的不足，對臨床診斷有著十分重要的意義。但CT檢查也存在一定的局限性，在本組研究中術(shù)前CT病因檢出率約68.2%，導(dǎo)致CT漏診的主要原因：（1）病灶的形態(tài)，原發(fā)病灶為腫塊時，相對好辨認，但當原發(fā)病灶形狀不規(guī)則或僅為不規(guī)則腸壁增厚時，很難與套疊增厚的腸壁相鑒別，需采用三維重組技術(shù)仔細觀察［8］；（2）對于體積較小且CT值與腸內(nèi)容物相近的腫物，常與套疊部或腸內(nèi)容物混為一體，辨認較難，容易漏診；（3）由于CT平掃不能同時獲得病變部位相應(yīng)血運的信息，導(dǎo)致其在對腫物的定性判斷中存在一定的難度。

可見，單純超聲或單純CT檢查，由于受到檢查方法自身局限性的制約，2者在老年腸套疊腫瘤性病因的檢查過程中均存有一定的盲區(qū)，而兩種檢查方法相聯(lián)合，可以取長補短，實現(xiàn)了優(yōu)勢的互補，顯著提高老年腸套疊腫瘤性病因的檢出率。在本組研究中有7例患者原發(fā)病灶被超聲檢出而CT漏檢，9例患者原發(fā)病灶被CT檢出而超聲漏檢，兩種方法聯(lián)合，病因檢出率提高到84.1%。此外，在本組研究的術(shù)前超聲及CT檢查結(jié)果中也有假陽性出現(xiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致2者誤診的原因相似，均是由于腸套疊套入較深，套入的腸系膜血管因受壓造成靜脈回流障礙，引起套入部腸壁缺血水腫，但水腫分布不均，局部管壁水腫顯著，超聲圖像上表現(xiàn)為管壁局部異常增厚，回聲顯著減低，而CT影像上表現(xiàn)為局部腫塊，從而引起誤診。因此，為避免假陽性診斷，要求檢查醫(yī)生在檢查過程中，要對所探及的可疑病灶仔細甄別，鑒別困難時，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，綜合做出診斷。如超聲檢查發(fā)現(xiàn)所探及的病灶邊緣模糊且內(nèi)部無明顯血流信號時，則可為腸壁血運障礙也可為腫瘤浸潤所致，此時可參考其CT檢查結(jié)果，對比觀察CT影像上該處腸壁內(nèi)部有無積氣，如果腸壁內(nèi)出現(xiàn)小氣泡影，則多提示為腸管缺血壞死。

綜上，在患者條件允許的情況下，對老年腸套疊患者進行超聲、CT聯(lián)合檢查，能極大地提高老年患者腸套疊腫瘤性病因的檢出率，且與其他檢查方法比較，此2種檢查費用相對較低，對患者造成的損傷及痛苦也較小，性價比較高，具有較大的臨床價值。

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