溫超，王輝，吳濤

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.麻醉科，2.超聲科，遼寧 大連 116011）

合理、有效的術后鎮(zhèn)痛可以提高手術效果［1］，傳統(tǒng)的全身性阿片類藥物的應用可以有效緩解疼痛，但也帶來一定的不良作用，如惡心、胃腸功能紊亂等。近來研究表明，硬膜外阻滯和腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯可以提供有效的術后鎮(zhèn)痛作用，且無麻醉藥物全身性不良作用。meta分析結(jié)果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛對于行開胸、開腹手術的患者可以提供有效的術后鎮(zhèn)痛，且優(yōu)于傳統(tǒng)使用靜脈阿片類藥物［2］。2001年Rafi首先提出經(jīng)TAP阻滯，后由McDon?nell等［3］進一步完善。TAP阻滯是將長效局麻藥在超聲引導下注入TAP，研究表明TAP阻滯可以為經(jīng)腹前列腺切除術、闌尾炎切除術、疝修補術、肝臟腫瘤切除術提供有效的術后鎮(zhèn)痛［4，5］。本研究比較了3種不同術后鎮(zhèn)痛方式在婦科腫瘤開腹探查術后的應用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年2月至2012年6月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疑似婦科腫瘤行開腹探查術的患者121例，均行不同術后鎮(zhèn)痛，其中行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intra?venous analgesia，PCIA）38例（PCIA組），行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）43例（PCEA組），行PCIA+TAP阻滯40例（PCIA+TAP組）。所有患者均采用腹正中切口，且由病理證實良惡性。所有患者均無長期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史、無穿刺部位或全身感染、無局麻藥或阿片類藥物過敏者，同時排除術前存在精神病、嚴重心肺疾病者。

1.2 術后鎮(zhèn)痛方法

硬膜外置管和TAP阻滯均由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生團隊完成，此團隊全程負責術后鎮(zhèn)痛管理。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入舒芬太尼300 μg，以生理鹽水稀釋至200 mL，恒定速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL/次，鎖定時間（2次單次追加的時間間隔）15 min。硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入400 mg羅哌卡因，以生理鹽水稀釋至200 mL，恒定速度為1 mL/h，單次追加2 mL/次，鎖定時間10 min。TAP阻滯可在超聲引導下進針，雙側(cè)各注射0.4%羅哌卡因20 mL。如鎮(zhèn)痛效果不佳，可靜脈予以嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

記錄患者人口學信息、手術信息、術后麻醉藥品使用量、術后鎮(zhèn)痛評分以及各種并發(fā)癥。統(tǒng)計靜脈注射和口服的術后麻醉藥品使用量，硬膜外給藥量不記錄在內(nèi)。術后鎮(zhèn)痛評分每日記錄5次，每次間隔＆gt;2 h，計算每日平均疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有的121例患者均滿足納入標準。3組患者均具有較高的內(nèi)科合并癥發(fā)生率，包括糖尿病、高血壓、鼾癥、肥胖，但各組間年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、鼾癥及術后病理差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05）。見表1。

各組的手術過程、手術時間和估計出血量基本相同。記錄術中一切并發(fā)癥的發(fā)生，但僅出現(xiàn)輸血和輸尿管損傷2種并發(fā)癥。PCIA組和PCEA組輸血的發(fā)生率較PCIA+TAP組低（P＆lt;0.05）；各組輸尿管損傷發(fā)生率均較低，其中PCEA組無輸尿管損傷，各組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05）。見表2。

各組患者手術當日疼痛評分基本相似（P＆gt;0.05），但麻醉藥品使用量PCIA+TAP組明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。術后第1天和第2天則不同，PCEA組的疼痛評分及麻醉藥品使用量均明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。見表3。

表1 患者的一般情況、手術信息及術前合并癥

表2 各組術中情況比較

3組術后并發(fā)癥包括：頭痛、麻醉藥物過量、出血、下肢靜脈血栓形成、尿潴留、腸梗阻、休克、感染、急性腎功衰竭、呼吸抑制、低血壓和肺炎，其中PCIA組9例，PCEA組13例，PCIA+TAP組10例，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05）。見表4。

3 討論

術后疼痛已愈來愈受到醫(yī)生和患者重視，傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方法包括口服或靜脈注射阿片類或非甾體抗炎藥物，其不良作用較多且效果欠佳。本研究采用較新的術后鎮(zhèn)痛方法，包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、TAP阻滯，比較以上不同術后鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)缺點，為臨床術后鎮(zhèn)痛工作提供有效參考。但本研究為回顧性研究，未能采取隨機化分組，且患者術后鎮(zhèn)痛方式的選擇受麻醉醫(yī)生的影響，可能會導致數(shù)據(jù)偏倚，樣本量偏少，故存在一定局限性。

表3 各組術后疼痛評分和麻醉藥品使用量

表4 各組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于婦科開腹手術術后鎮(zhèn)痛可以減低患者術后疼痛評分，同時在不提高術后并發(fā)癥和增加住院天數(shù)的前提下，減少術后第1天和第2天麻醉藥物總使用量。在各組平均術后疼痛評分無差異的情況下，PCIA+TAP組手術當日麻醉藥物使用量明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。有文獻報道TAP阻滯與傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方式比較，可有效降低術后疼痛評分和術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量［6～9］，但術后第1天和第2天麻醉藥品使用量與PCIA組比較差異無統(tǒng)計學意義，根據(jù)羅哌卡因的清除半衰期分析，術后第1、2天羅哌卡因于體內(nèi)已基本清除，故TAP術后鎮(zhèn)痛于術后第1天已基本失效。有文獻報道，對比TAP阻滯和PCEA［8］，其結(jié)果與本研究類似。3種術后鎮(zhèn)痛方式PCEA組術中并發(fā)癥發(fā)生率最低，PCIA+TAP組最高，可能與此操作增加了手術復雜性相關［9］。

本研究中7.4%的患者術后發(fā)生腸梗阻。有研究對比PCEA和PCIA術后惡心和腸梗阻的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義［8］，而本研究中3組患者術后腸梗阻及其他術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異亦均無統(tǒng)計學意義。目前對比PCEA和TAP術后鎮(zhèn)痛的研究較少，有報道稱PCEA和TAP術后疼痛評分基本相似，且TAP靜脈芬太尼使用量較PCEA多［9］，這與本研究結(jié)果基本相似。但是本研究發(fā)現(xiàn)PCEA減少術后第1天和第2天麻醉藥物總使用量，同時疼痛評分較其他2組低。本研究發(fā)現(xiàn)PCIA輔以TAP術后鎮(zhèn)痛可以減少術后當日的麻醉藥品使用量，盡管如此，術后第1、2天麻醉藥品使用量卻有所增加，但PCEA可以顯著減少術后第1、2天麻醉藥品使用量，且疼痛評分更低。接下來我們可以也許考慮一種新的術后鎮(zhèn)痛模式，即TAP+PCEA。

總之，本研究提示PCIA+TAP術后鎮(zhèn)痛可以減少手術當日的口服或靜脈麻醉藥品使用量，但不減少術后第1天和第2天的使用量，且術中并發(fā)癥發(fā)生率較高、操作相對復雜。而PCEA在不提高術后疼痛評分的前提下，減少麻醉藥品的使用量，操作相對簡單且術中并發(fā)癥較少。目前PCEA優(yōu)于PCIA+TAP和單純PCIA，推薦使用于開腹探查術后的鎮(zhèn)痛。

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［3］McDonnell JG，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after cesarean delivery：a ran?domized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，105（1）：186-191.

［4］Petersen PL，Mathiesen O，Torup H，et al.The transverses abdomi?nis plane block：a valuable option for postoperative analgesia？A topical review［J］.Acta Anesth Scand，2010，54（5）：529-535.

［5］王以亮，吳濱陽，劉洪濤，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對于肝腫瘤患者術中和術后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.中國醫(yī)科大學學報，2013，42（11）：1032-1035.

［6］Kushner DM，LaGalbo R，Connor JP，et al.Use of a bupivacaine con?tinuous wound infusion system in gynecologic oncology：a random?ized trial［J］.Obstet Gynecol，2005，106（2）：227-233.

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［8］Ferfuson SE，Malhotra T，Seshan VE，et al.A prospective random?ized trial comparing patient?controlled epidural analgesia to patient controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after major open gynecologic cancer surgery［J］.Gynecol Oncol，2009，114（1）：111-116.

［9］Kadam VR，Moran JL.Epidural infusions versus transversus abdomi?nis plane（TAP）block infusions：retrospective study［J］.J Anesth，2011，25（5）：786-787.