黃月瑩，高欣濤，劉 弘

疼痛是各種癌患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球范圍內(nèi)的調(diào)查表明，50%～80%的癌患者存在不同程度的疼痛，晚期癌患者的疼痛率更是高達(dá)60%～90%［1］，其中1／3的患者為重度疼痛。1982年WHO提出了癌患者的三階梯鎮(zhèn)痛療法，我國衛(wèi)生部于1991年發(fā)文在全國推廣三階梯鎮(zhèn)痛療法。規(guī)范癌疼痛治療，改善患者的生活質(zhì)量是癌防治的重點。麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，臨床主要用于癌性疼痛和其他各種銳痛的治療。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有耐受性、依賴性和成癮性，近年來國家不斷加強(qiáng)對其的監(jiān)督和管理。本文通過對筆者所在醫(yī)院2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，旨在更好地為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源 資料來源于筆者所在醫(yī)院住院部藥房 “庫存管理系統(tǒng)”的出入庫數(shù)據(jù)。藥品數(shù)據(jù)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1．2 方法 對目前使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品按照年度用量進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2．1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量 2008年—2012年筆者所在醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用金額及比例見表1，共涉及10個品種，包括：鹽酸嗎啡注射液（10 mg）、硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）、鹽酸哌替啶注射液（100 mg）、枸櫞酸芬太尼注射液（100 μg）、枸櫞酸芬太尼注射液 （500 μg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（50 μg）、枸櫞酸瑞芬太尼注射液（1 mg）、芬太尼透皮貼劑（8．4 mg／貼，50 μg／h）、鹽酸羥考酮控釋片（10 mg）、鹽酸布桂嗪注射液（100 mg）。其中2008年—2010年芬太尼透皮貼和鹽酸羥考酮控釋片在筆者所在醫(yī)院還沒有銷售，2008年枸櫞酸舒芬太尼注射液還沒有供應(yīng)。

筆者所在醫(yī)院2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用金額呈逐年遞增的趨勢，2008年—2011年的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品構(gòu)成比基本持平，2012年有明顯上升，總的增長率為90．73%。見表1。

2．2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況及折算成等效劑量嗎啡后使用情況 鹽酸哌替啶注射液的用量在2009年達(dá)到最大值，以后呈逐漸下降趨勢；鹽酸布桂嗪注射液用量在2010年最大，以后逐年減少；枸櫞酸芬太尼注射液也是自2008年后出現(xiàn)逐年下降趨勢，其余品種均呈現(xiàn)逐年上升。其中哌替啶與嗎啡按9∶1折算，芬太尼與嗎啡按1∶80折算，羥考酮與嗎啡（口服）按1∶2折算，布桂嗪與嗎啡按3∶1折算，括號內(nèi)數(shù)據(jù)為折算成等效劑量嗎啡后的克數(shù)。見圖1、2。

表1 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用金額及比例

圖1 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥情況

圖2 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥折算成等效劑量嗎啡后用藥情況

3 討 論

3．1 嗎啡應(yīng)用分析 WHO推薦將嗎啡制劑作為治療晚期癌的首選藥物，并認(rèn)為一個國家嗎啡的消耗量是衡量該國癌性疼痛改善的一個重要指標(biāo)［2］。嗎啡作為WHO推薦的首選鎮(zhèn)痛藥，注射液主要用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，口服嗎啡緩控釋片用藥方便，血藥濃度維持穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少，成癮性小。由圖1、2可以看出，筆者所在醫(yī)院鹽酸嗎啡注射液和硫酸嗎啡緩釋片的使用呈逐年上升趨勢，分別增加了3．9倍和2．1倍。嗎啡注射劑的增長速度較快，主要原因可能是醫(yī)院可供選擇的無創(chuàng)給藥制劑較少，只有嗎啡緩釋片和2011年以后供應(yīng)的芬太尼透皮貼及鹽酸羥考酮控釋片，且嗎啡緩釋片價格較貴。筆者所在醫(yī)院為一市級三級綜合性醫(yī)院，患者主要來源為周邊縣區(qū)的農(nóng)民，對于經(jīng)濟(jì)困難的晚期癌患者頻繁使用嗎啡緩釋片則難以承受。另外，嗎啡用于癌痛治療時無“封頂效應(yīng)”，用藥應(yīng)注意個體化，以癌患者個人對疼痛的感受為依據(jù)，正確評估疼痛級別，通過劑量滴定的方法以確定達(dá)到理想鎮(zhèn)痛的同時出現(xiàn)最小不良反應(yīng)的劑量。而大部分患者沒有“按時”而是“按需”給藥，當(dāng)疼痛發(fā)作難以忍受時，主動要求醫(yī)師給予注射劑，快速緩解疼痛。

3．2 鹽酸哌替啶注射液應(yīng)用分析 哌替啶是一種人工合成的強(qiáng)阿片藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較嗎啡弱，為嗎啡的 1／10～1／8，作用時間較短，適用于緩解急性疼痛。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的半衰期長（為原藥的4倍），在體內(nèi)易蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮，出現(xiàn)肌陣攣和震顫等癥狀。哌替啶肌肉注射易引起局部炎癥、組織硬化，反復(fù)使用可致肌肉組織重度纖維化，故不適于長期使用，尤其不適于癌痛患者。由圖1、2可見，筆者所在醫(yī)院哌替啶注射液的用量整體上呈遞減趨勢，說明醫(yī)師對哌替啶的認(rèn)識正逐步加深。

3．3 芬太尼注射液及其衍生物的應(yīng)用分析 由圖1中不難看出，筆者所在醫(yī)院枸櫞酸芬太尼及其衍生物的用量最大，枸櫞酸芬太尼注射液的銷量逐漸減少，而新型的瑞芬太尼和舒芬太尼的銷量呈明顯上升趨勢。芬太尼是一種強(qiáng)效親脂性麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，具有起效快，持續(xù)時間短，血漿T1／2短，呼吸抑制作用弱，不良反應(yīng)較輕的特點，主要用于手術(shù)鎮(zhèn)痛和麻醉輔助用藥。鹽酸瑞芬太尼注射液是一種短效的μ受體激動劑，起效較芬太尼注射液更加迅速，作用更強(qiáng)，且不受肝腎功能的影響，重復(fù)、長期用藥無蓄積作用，不影響術(shù)后蘇醒［3］，主要用于麻醉誘導(dǎo)和全身麻醉中維持鎮(zhèn)痛。枸櫞酸舒芬太尼注射液是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)，持續(xù)時間更長，且更易透過血腦屏障，主要用于麻醉誘導(dǎo)和復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥［4］。

作為新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥的芬太尼透皮貼劑通過皮膚無創(chuàng)吸收并維持恒定速度釋放至體循環(huán)，鎮(zhèn)痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍［5］?？删S持72 h的鎮(zhèn)痛效果，不會影響睡眠，避免了口服或注射所引起的峰谷差異，并且減輕了惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應(yīng)。且芬太尼通過皮膚黏膜緩慢釋放，直接進(jìn)入體循環(huán)，不經(jīng)過胃腸吸收，沒有肝臟首過效應(yīng)，因此即使肝腎功能不全的患者也可以安全使用芬太尼透皮貼劑。此外芬太尼經(jīng)皮膚黏膜緩慢釋放入血，不足以產(chǎn)生欣快感，不易產(chǎn)生成癮性［6］。但由于其價格較高，且不在醫(yī)保、農(nóng)合報銷范圍，患者難以接受，從而限制其在醫(yī)院臨床的廣泛使用。

3．4 鹽酸羥考酮的應(yīng)用分析 羥考酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其等效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍。鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）采用AcroContin控釋技術(shù)，藥物在體內(nèi)呈雙相吸收峰，38%的即釋部分可在1 h內(nèi)快速起效，62%的緩釋部分可維持患者血藥濃度，持續(xù)12 h鎮(zhèn)痛。由圖1、2可見，鹽酸羥考酮自2011年進(jìn)入醫(yī)院供應(yīng)目錄以來，增加了1．78倍，按折換成等效劑量嗎啡的克數(shù)后排名第三，說明筆者所在醫(yī)院鹽酸羥考酮的用量較大，且有繼續(xù)上升的趨勢。

3．5 鹽酸布桂嗪注射液的應(yīng)用分析 布桂嗪屬中等強(qiáng)度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／3，對皮膚、黏膜、運動器官的疼痛抑制作用明顯，對內(nèi)臟器官鎮(zhèn)痛效果較差，屬癌痛二階梯鎮(zhèn)痛藥，與嗎啡相比，不易成癮，但有不同程度的耐受性。臨床主要用于治療中度癌痛和神經(jīng)痛。由圖1、2可以看出，筆者所在醫(yī)院鹽酸布桂嗪的用量2010年達(dá)到最高，以后呈逐漸下降，這與2010年以后開展麻醉藥品知識培訓(xùn)有關(guān)，說明筆者所在醫(yī)院醫(yī)師對鹽酸布桂嗪的認(rèn)識在不斷提高。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用基本規(guī)范，但是還有不盡合理的地方。因此，需要加大對臨床醫(yī)師培訓(xùn)和學(xué)習(xí)《癌癥病人三階梯止痛療法指導(dǎo)原則》的力度，掌握麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用知識，更新理念，選擇合適的給藥方案，做到個體化給藥，合理鎮(zhèn)痛，從而最大限度地減輕患者的痛苦，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用更加安全、合理、有效。

［1］利春元．疼痛的藥物治療［J］．國外醫(yī)藥合成藥生化制劑分冊，1998，19（1）：23．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2005］428號．

［3］吳新民，葉鐵虎，岳 云，等．國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：245－248．

［4］趙佩彩．我院2006年～2008年阿片類藥品用藥分析［J］．首都醫(yī)藥，2009，8（16）：53．

［5］ Mather LE．Clinical pharmacokinetic studies of fentanyl and its newer derivatives［J］．Clinical Pharmacokinetics，1983，8（5）：422．

［6］孫 燕，張海春，吳一龍，等．多瑞吉上市后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察［J］．中國腫瘤臨床，2002，29（7）：514－518．