李桂香，閆 波，郭 華，尹麗麗，呂攀峰

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐證明，醫(yī)院感染已成為成功搶救危重患者的障礙之一［1］。ICU集中了醫(yī)院各科室危重患者，各種嚴重的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，加之氣管插管、氣管切開、深靜脈置管等侵入性操作多，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，以及醫(yī)療設(shè)備消毒不徹底，醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等，常導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生［2］。有文獻報道，重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染要比普通病房高出3～4倍［3］。回顧性分析筆者所在醫(yī)院ICU 3年住院患者醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測結(jié)果，并采取干預(yù)措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組140例。男107例，女43例；年齡24～89歲，平均58．2歲。為2009年10月—2012年10月入住ICU患者，基礎(chǔ)疾病為腦出血48例，特重型顱腦損傷56例，高位截癱8例，腹部術(shù)后12例，多發(fā)傷6例，其他疾病10例。均行氣管插管、氣管切開、應(yīng)用呼吸機機械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿等。

1．2 監(jiān)測方法 由醫(yī)院感染控制辦公室專職人員及ICU護士，定期或不定期對ICU空氣和物品表面及呼吸機濕化液、管路出氣口、痰液、尿液、血液、深靜脈導(dǎo)管及引流液做細菌培養(yǎng)。標本均來源于入住ICU 3 d以上患者，標本采集均按常規(guī)進行，嚴格無菌操作，所取標本分離培養(yǎng)后，采用全自動微生物鑒定及藥敏測試儀進行細菌鑒定及藥敏試驗。

1．3 結(jié)果 采集標本600份，共分離出病原菌295株，其中G－桿菌 213 株 （72．2%），G＋球菌 55 株 （18．6%），真菌 27 株（9．1%）。痰標本分離出病原菌243株占82．3%，尿液分離出18株占6．1%，血液、引流液、導(dǎo)管尖端、呼吸機管路出口端、物品表面分離出病原菌34株占11．5%。G－桿菌中大腸埃希菌占首位。見表1。

表1 2009年—2012年ICU微生物培養(yǎng)分布

2 原因分析

本文資料提示，ICU醫(yī)院感染的細菌主要以G－菌為主，病原菌大多來源于呼吸道，與文獻報道一致。這與患者嚴重的基礎(chǔ)疾病和侵入性操作及免疫力低下等有關(guān)，傳播途徑主要為醫(yī)務(wù)人員手和護理操作等。筆者體會到，ICU患者四大并發(fā)癥（肺部感染、泌尿感染、皮膚壓瘡、角膜潰瘍）預(yù)防中，肺部感染的預(yù)防控制是最大難題，很多患者死于肺部感染。因為這些患者意識障礙，臥床時間長，營養(yǎng)支持跟不上，咳嗽咳痰無力，痰液墜積，加上氣管插管或氣管切開，破壞了機體正常防御屏障，呼吸道黏膜纖毛運動受損，氣道開放、干燥，痰液黏稠，細菌易繁殖。機械通氣，頻繁吸痰，管路感染及濕化器等是引起下呼吸道感染的重要原因。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉松弛，胃內(nèi)容物反流誤吸，又成為重要的感染來源之一。有研究證實，定植于下呼吸道的革蘭陰性菌有20%～40%來源于消化道［4］。也有研究對ICU收治危重患者的感染部位做過分析，下呼吸道感染占醫(yī)院感染的51．4%［5］。因此，ICU患者醫(yī)院感染監(jiān)控的重點部位是下呼吸道感染，管控的重點病原菌是G－菌。

3 干預(yù)措施

3．1 加強ICU室內(nèi)環(huán)境管理 嚴格落實消毒隔離制度，室內(nèi)空氣消毒2次／d，物品儀器設(shè)備及床檔床表面每天酒精擦拭，地面84消毒液擦地，病房定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，通風(fēng)2次／d，30 min／次，通風(fēng)是最有效的保潔措施。室溫保持在22～24℃，相對濕度為60%～70%，每月空氣培養(yǎng)及醫(yī)護人員手細菌學(xué)監(jiān)測。

3．2 加強手衛(wèi)生管理 洗手能有效地預(yù)防和控制病原體傳播，保持手衛(wèi)生是最基本、最有效減少交叉感染的控制措施。美國《預(yù)防VAP護理操作指南》建議，在護理操作后，當手上有明顯體液污染物時，應(yīng)使用抗菌肥皂洗手，手上無體液污染時，可使用含乙醇成分的速干手消毒劑。黃潔貞等［6］報道，經(jīng)過洗手干預(yù)后，ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測合格率由41．7%上升到 87．5%，醫(yī)院感染率從 20．6%下降到 9．5%。

3．3 加強口腔護理 口腔細菌移位肺部，增加下呼吸道感染機會，應(yīng)加強口腔護理。經(jīng)口氣管插管者，由雙人操作進行口腔沖洗，可用0．9%生理鹽水、3%過氧化氫或康復(fù)新液、益口含漱液等，從不同方向?qū)谇坏母鱾€部位緩慢沖洗，邊沖邊洗，反復(fù)多次，直至吸出液清潔，口腔無味為止。操作前先將氣囊充滿氣體，固定氣管導(dǎo)管，取出牙墊，沖洗干凈，吸凈鼻咽部、口咽部分泌物。棄去膠布，采用紗布繃帶，將口腔導(dǎo)管固定牢固。

3．4 加強氣道和呼吸機管路管理 定時翻身叩背，根據(jù)病情使用機械排痰。濕化液為滅菌注射用水，吸入氣體溫度保持在36～38℃，防止呼吸道干燥不適，促進呼吸道黏膜的纖毛運動，易于分泌物排出。隨機霧化吸入3次／d，15～20 min／次，霧化吸入藥液嚴禁加入濕化罐內(nèi)，以免產(chǎn)生結(jié)晶、沉淀物而損壞加溫加濕器的電熱蒸發(fā)面，影響加濕器性能。霧化完畢，進行有效叩背，促進痰液排出。最好使用一次性呼吸機管路，管路和加濕器更換 1 次 ／周，氣道濕化液更換 1 次 ／24h［7，8］，積水瓶在管路最低位，呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為高污染物，應(yīng)及時傾倒，防止體位變化時，冷凝水倒流入管道而引起誤吸。有研究報道，消毒使用1周后的呼吸機加濕器細菌培養(yǎng)陽性率100%，說明呼吸機加濕器是一個細菌容易滋生、滯留和繁殖的場所［9］。夏世紅［10］報道，選擇加濕器環(huán)氧乙烷滅菌方法和無菌密閉注水方式是減少患者肺部感染的有效途徑。

3．5 體位管理 視患者病情而定，可取坐位、半臥位，長時間仰臥位可增加細菌吸入和定植的危險。抬高床頭30～45°，保持30 min，能有效防止胃內(nèi)容物反流誤吸。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉會有不同程度松弛，會厭功能的障礙和胃管、氣管插管形成的胃肺感染樹，容易發(fā)生誤吸。因此機械通氣患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中半臥位30°以上，是最重要的保護因素。

3．6 嚴格無菌操作 在治療和操作過程中，嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程，按常規(guī)做氣管切開、氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿、吸痰等操作，避免污染，減少醫(yī)源性感染危險因素。

3．7 呼吸道分泌物管理 以“必要時吸痰”為特征。目前臨床上采用封閉式和開放式吸痰，封閉式吸痰可防止患者的痰液飛沫傳播至空氣中，尤其是需要較大呼氣末正壓通氣（PEEP）的患者，封閉式吸痰優(yōu)于開放式。應(yīng)定期行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏，人工氣道建立后的前3 d，每天留取，以后留取痰培養(yǎng)2次／周，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)臨床治療用藥。

本文回顧性調(diào)查分析結(jié)果表明，ICU獲得性感染的病原菌以G－菌為主，呈多重耐藥性。病原菌大多來源于呼吸道，下呼吸道感染是醫(yī)院感染的好發(fā)部位，治療棘手，應(yīng)加強醫(yī)院感染病原學(xué)監(jiān)測。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，制定切實可行的防控措施，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染控制意識、執(zhí)行力和依從性，將ICU的醫(yī)院感染率控制到最低水平，防止耐藥菌產(chǎn)生。

［1］ Rozaidi SW，Sukr OJ，Dan A．The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit，hospital universiti kebangsaan Malaysia：ICU－acquired nosocomial infection surveillance program 1998－1999［J］．Med J Malasia，2001，56（2）：207－22．

［2］武志峰．醫(yī)院感染的主要原因及管理對策［J］．內(nèi)科，2011，6（3）：278－280．

［3］譚玲玲，雷莉萍，雷歡梅．加強重癥監(jiān)護病房管理對控制醫(yī)院感染的影響分析［J］．新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008，5（8）：813．

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［10］夏世紅．改進呼吸機加濕器注水與滅菌現(xiàn)狀的調(diào)查［J］．中國實用護理雜志，2013，29（7）：34－35．