付昌馬，楊祖華，錢春生

（合肥市第三人民醫(yī)院暨安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022）

臨床的研究報道[1]微骨折術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷患者中取得滿意的效果。本文就不同解剖類型髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是否影響手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分作為研究的重點，研究不同解剖類型下的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞對微骨折術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的影響。筆者自2011-04－2014-01在安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的30例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，分析關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎與不同解剖類型髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床與影像學(xué)確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者30例，男10例，女20例；平均為58.1±4.0歲。有無合并髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞分成兩組，進(jìn)行手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分，統(tǒng)計學(xué)采用兩樣本t檢驗。不同類型髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞分成兩組，A，B型分成一組；C，D型分成另外一組。進(jìn)行手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分，統(tǒng)計學(xué)采用兩樣本t檢驗。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，兩因素相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，所有數(shù)據(jù)均以±s表示，P﹤0.05為差異有顯著性意義。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥[2]

一般認(rèn)為微骨折術(shù)主要適用于股骨髁及脛骨平臺負(fù)重區(qū)全層軟骨缺損或者髕骨和股骨滑車接觸面全層軟骨缺損。對于運動強(qiáng)度大的患者適用面積小于4 cm×4 cm軟骨缺損區(qū)；對于運動能力要求低的患者，可以大于此面積。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年男性或者女性；（2）臨床上診斷骨性關(guān)節(jié)炎至少3月以上；（3）大部分時間有膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時間小于30分鐘；（4）主動運動時有骨擦音。所有膝關(guān)節(jié)軟骨損傷均經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下探查確認(rèn)，鏡下確認(rèn)損傷程度按照Outerbridge分度在Ⅱ-Ⅳ°。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）急性感染或者急性損傷；（2）3月內(nèi)使用生長因子、烷化劑、免疫抑制劑等；（3）1周內(nèi)關(guān)節(jié)腔注入藥物；（4）4周內(nèi)口服甾體化合物。

1.4 治療方法[3]

（1）麻醉成功后，常規(guī)膝關(guān)節(jié)入路，關(guān)節(jié)鏡下先用刮匙清理軟骨的壁修整成與缺損處暴露的軟骨下骨垂直，以使修復(fù)后形成的血凝塊可以更穩(wěn)固地附著缺損處。（2）用刨削刀、射頻刀、刮匙等器械鏡下清理軟骨缺損區(qū)域軟骨下骨表面的纖維結(jié)締組織，殘留軟骨組織及暴露的軟骨下骨表面粗糙、平坦、新鮮而且要到軟骨下骨的表面。（3）關(guān)節(jié)鏡下利用微骨折錐在軟骨缺損區(qū)域垂直打孔，并造成每個孔周圍的多條骨折線，用微骨折錐制作周邊帶有微骨折線的孔時，要按照先外周后中央的順序依次進(jìn)行。（4）微骨折孔的間距盡量小，約2 mm，以相鄰孔間不穿透為度，孔深約3 mm，以見到脂肪滴或有孔中滲血為度。（5）打孔完畢，將關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)灌洗液逐漸放出，減少關(guān)節(jié)灌洗液對微骨折孔的壓力，可見有血液從微骨折孔中溢出，表明該微骨折孔合格。但有些部位的軟骨下骨的硬化或退變嚴(yán)重，即使在局部有了4 mm深度的微骨折孔，在放出灌洗液后并無孔中血液溢出，此時應(yīng)該將微骨折孔加深到5 mm，多數(shù)情況下即可看到有微骨折孔中的血液溢出。（6）反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的碎屑。（7）術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，必要時CPM機(jī)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，術(shù)后6周部分負(fù)重，以后完全負(fù)重，術(shù)后第8周進(jìn)行功能評分。微骨折術(shù)可見圖1示意[3]。

圖1從外周向中央，孔距2-3 mm，以相鄰孔間不穿透為度，孔深約3-4 mm

1.5 關(guān)節(jié)鏡下不同髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞解剖分型（A-D型）[4]：（圖2-5）

圖2 A型，位于膝關(guān)節(jié)腔滑膜壁上呈索帶狀

圖3 B型，形如棚架，未覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部

圖4 C型：形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部

圖5 D型：形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部，皺襞中央有缺損

2 結(jié)果

參與者數(shù)量分析：實驗納入膝關(guān)節(jié)軟骨損傷30例患者，均進(jìn)入結(jié)果分析。無1例嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。a表示術(shù)前縱向比較；b表示術(shù)后縱向比較。

2.1 有無合并內(nèi)側(cè)滑膜皺襞與療效相關(guān)性

具體見表1-2）含有髕性內(nèi)側(cè)滑膜皺襞者在術(shù)前與術(shù)后Lysholm評分均低于不含有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞（P﹤0.05）。Lysholm評分應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示手術(shù)后Lysholm評分與含有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞者呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=-0.78，P﹤0.05）。說明髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可能影響到療效。

表1

2.2 解剖類型為C，D型滑膜皺襞手術(shù)前后Lysholm評分（P﹤0.05）更低于解剖類型為A，B型滑膜皺襞，說明C，D型皺襞更能影響治療效果，手術(shù)中精準(zhǔn)的切除內(nèi)側(cè)滑膜皺襞尤為重要，特別是C，D型。

表2

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，是一種新型的膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)。人體膝關(guān)節(jié)軟骨一旦受損，是不可自我修復(fù)的，而目前的生物替代材料并不理想，因此膝關(guān)節(jié)軟骨損傷一直以來沒有好的解決辦法。近年來研究發(fā)現(xiàn)，由人體骨髓內(nèi)的多功能間葉干細(xì)胞在人體修復(fù)機(jī)制的刺激下，生成的組織結(jié)構(gòu)中包括了纖維組織、纖維軟骨等，可以替代關(guān)節(jié)軟骨的作用。微骨折技術(shù)主要是利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的體內(nèi)自我誘導(dǎo)分化形成軟骨[5]。其修復(fù)機(jī)理是通過微骨折使缺損區(qū)被含有松質(zhì)骨骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的纖維素血凝塊所填充；并使局部骨組織釋放生長因子,刺激未分化間充質(zhì)干細(xì)胞或成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞遷移至血凝塊中，以對軟骨的形成和修復(fù)起局部調(diào)節(jié)作用；局部損傷刺激產(chǎn)生的骨形態(tài)發(fā)生蛋白與未分化間充質(zhì)干細(xì)胞表面的受體結(jié)合，誘導(dǎo)其增殖并分化為成軟骨細(xì)胞，從而形成軟骨組織。組織學(xué)研究表明[6]：微骨折術(shù)除了增加修復(fù)組織的容量填充缺損外，在早期還促進(jìn)修復(fù)組織Ⅱ型膠原纖維mRNA的表達(dá)，增加修復(fù)組織的Ⅱ型膠原纖維的形成。

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)胚胎期原始隔膜退化不全的遺跡。按照部位可分為為髕上、髕下、髕內(nèi)和髕外皺襞。其中髕內(nèi)側(cè)皺襞是最常見、最有臨床意義的皺襞，容易引起髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)痛的重要原因。國際上普遍采用Sakakibara分型[7]，A型，位于膝關(guān)節(jié)腔滑膜壁上呈索帶狀；B型，形如棚架，未覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部；C型，形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部；D型，形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面前部，皺襞中央有缺損。A，B型不容易產(chǎn)生癥狀；C，D型容易產(chǎn)生癥狀。A，B型型髕內(nèi)側(cè)皺襞未進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，較少產(chǎn)生臨床癥狀。C，D型型髕內(nèi)側(cè)皺襞進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，在膝關(guān)節(jié)日常屈伸活動時不斷與關(guān)節(jié)軟骨摩擦，臨床癥狀多見。推測內(nèi)側(cè)滑膜皺襞加劇關(guān)節(jié)退變可能原因[8]：急性期：滑膜皺襞分泌大量的炎性介質(zhì)，破壞了正常軟骨代謝的微環(huán)境；同時，由于急性炎癥期患者疼痛明顯，常采用保護(hù)性動作而改變了原有的正常關(guān)節(jié)活動軌跡。從而改變了關(guān)節(jié)活動時的生物力學(xué)環(huán)境，加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變。慢性炎癥期：滑膜皺襞不斷增生、肥厚、纖維化，肥大硬化的皺襞填塞于髕股關(guān)節(jié)之間，使髕股關(guān)節(jié)對合紊亂，影響關(guān)節(jié)的運動軌跡，造成關(guān)節(jié)表面應(yīng)力分布不均衡，致使接觸應(yīng)力增高的部分發(fā)生軟骨磨損，而接觸應(yīng)力減少的部分出現(xiàn)軟骨退變表現(xiàn)。另外，我們認(rèn)為慢性纖維化而變硬的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞在關(guān)節(jié)運動時，常與股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生直接磨擦，這種長期反復(fù)的磨擦作用，也是關(guān)節(jié)軟骨損傷的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)[9]：軟骨損傷程度與癥狀性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞密切相關(guān)。關(guān)節(jié)鏡下徹底切除皺襞并修整損傷的髕股關(guān)節(jié)軟骨，明顯的消除膝關(guān)節(jié)疼痛，并有效地改善膝關(guān)節(jié)功能，并減緩或阻止軟骨病損的進(jìn)一步加重，對預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的意義。

本課題研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)后Lysholm評分在膝骨性關(guān)節(jié)炎患者含有內(nèi)側(cè)滑膜皺襞一組低于不含內(nèi)側(cè)滑膜皺襞一組（P﹤0.05）。說明髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可能影響到膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果。同時研究得出：C，D型的手術(shù)前后Lysholm評分低于A，B型；可能因為C，D型產(chǎn)生的臨床癥狀重于A，B型。相關(guān)分析Lysholm得分與含有髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞呈負(fù)相關(guān)。以上研究得出：關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得料滿意的效果，手術(shù)前后特別要關(guān)注髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的形成，在進(jìn)行手術(shù)時，關(guān)節(jié)鏡一定要探查有無髕內(nèi)側(cè)皺襞形成，術(shù)中準(zhǔn)確地切除內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是保證療效的重要因素。

[1] 付昌馬，錢春生，章有才，等.微骨折術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[J]，中國實用醫(yī)刊，2013，40（3），34-37.

[2] 孫輝，臧學(xué)慧，高立華.關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（7）：1031-1032.

[3] 余家闊.膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損的常用修復(fù)方法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，電子版，2010，4（16）：708-722.

[4] 宋衛(wèi)東，李德，劉尚禮，等.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥的關(guān)節(jié)鏡診治[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，電子版，2010，4（1）：47-51.

[5]MeGill KC，Bush-Joseph CA，Nho SJ.Hip Microfracture：indications，technique，and outcomes[J].Cartilage，2010，1（2）：127-136.

[6] Steadman JR，Rodkey WG，Briggs KK．Microfracture to treat fullthickness chondral defects：surgical technique，rehabilitation，and outcomes[J]．J Knee Surg，2002，15（3）：170-176.

[7] Ramappa AJ，Gill TJ，Bradford CH，et a1．Magnetic resonance imaging to assess knee cartilage repair tissue after microfracture of chondral defects[J]．J Knee Surg，2007，20（3）：228-230.

[8] Fritz J，Janssen P，Gaissmaier C，et al．Articular cartilage defects in the knee-basics，therapies and results[J]．Injury，2008，39：S 50-57.

[9] Christoforakis JJ，Sanchez-Ballester J，Hunt N，et al．Synovial shelves of the knee：association with chondral lesions[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，12（8）：1292-1298.