王 靜，白 樺

（中國人民解放軍第253醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

正確選擇剖宮產(chǎn)再孕分娩方式、保障母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)生非常關(guān)注的問題?，F(xiàn)對56例剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)情況做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010－02—2013－02月解放軍第253醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦112例，年齡24～41歲，孕周36～41周。其中56例要求陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究組 （A組），另外56例行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦為對照組 （B組）。距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)最短13個月，最長13年，上次均為子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.2 超聲評價妊娠期子宮瘢痕愈合情況

超聲觀察妊娠36～38周子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態(tài)，Ⅰ級瘢痕 （子宮瘢痕愈合良好）：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻；Ⅱ級瘢痕 （子宮瘢痕愈合不良）：子宮前壁下段厚度＜3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出；Ⅲ級瘢痕（子宮瘢痕愈合不良）：子宮前壁下段厚度＜3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑[3]。

1.3 陰道試產(chǎn)條件

上次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，無切口感染；本次妊娠距上次手術(shù)時間≥2年；無前次剖宮產(chǎn)指征，未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征；具備陰道分娩條件，估計胎兒體質(zhì)量≤3 750g，產(chǎn)道及胎兒無異常；產(chǎn)婦年齡＜35歲；超聲提示子宮下段Ⅰ級瘢痕；交待病情后自愿要求陰道試產(chǎn)；無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.4 陰道試產(chǎn)注意事項

妊娠36～38周超聲檢查子宮下段瘢痕愈合情況，測量骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道，估測胎兒體質(zhì)量，根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟度及先露高度估測可否陰道試產(chǎn)；縮宮素靜滴引產(chǎn)要從低濃度、小劑量開始；進入產(chǎn)程后持續(xù)胎心監(jiān)測，嚴密觀察產(chǎn)程進展，盡量縮短第二產(chǎn)程，適當放寬會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)指征。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局

112例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件的80例，24例拒絕陰道試產(chǎn)，56例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中10例出現(xiàn)異常改行剖宮產(chǎn)分娩，其中2例出現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀，試產(chǎn)成功44例，成功率78.57%。

2.2 兩組母嬰情況比較

產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)褥病率、住院時間及新生兒體質(zhì)量A組與B組比較，差異有顯著性 （P＜0.05）；新生兒窒息率兩組比較，差異無顯著性 （P＞0.05）（表1）。

表1 2組母嬰情況比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)再孕越來越受到關(guān)注，剖宮產(chǎn)再孕能否經(jīng)陰道分娩成為一個熱點問題。目前許多產(chǎn)科醫(yī)生有“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的觀點，臨床遇到剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦，因擔心子宮瘢痕破裂，不愿承擔責任，往往建議再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。研究表明，有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生子宮破裂的幾率為0.32%～1.4%，其子宮破裂的發(fā)生與分娩方式無密切關(guān)系[2]。本研究56例剖宮產(chǎn)再孕陰道試產(chǎn)孕婦，試產(chǎn)過程中有2例產(chǎn)前考慮先兆子宮破裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例為不全性子宮破裂，發(fā)生率為1.78%。研究顯示，并不是所有剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦均可陰道試產(chǎn)，經(jīng)過篩選，陰道試產(chǎn)成功率可達84.21%，但不能就此單純認為瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)成功率與非瘢痕子宮試產(chǎn)成功率相似[3]。本研究顯示，經(jīng)過篩選，符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率達78.57%。陰道分娩后，子宮肌層連續(xù)性未受到影響，產(chǎn)后24h出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。新生兒體質(zhì)量過大、羊水過多及雙胎均可使脆弱的子宮切口瘢痕發(fā)生破裂，且胎兒巨大、頭盆不稱的發(fā)生率增高，本研究在選擇試產(chǎn)時要求胎兒體質(zhì)量≤3 750g。

不是所有剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦均可陰道試產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口及T型切口，或子宮下段橫切口有感染或愈合不良為陰道試產(chǎn)的禁忌癥。術(shù)后2～3年是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合的最佳時期，此時子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，隨著時間的延長，瘢痕肌肉化的程度逐漸退化，失去彈性。試產(chǎn)前必須對子宮下段瘢痕進行超聲評估，如瘢痕厚度≥3mm，子宮下段各層回聲連續(xù)、均勻，提示瘢痕愈合良好，有試產(chǎn)條件；如瘢痕厚度＜3mm，見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑，提示子宮即將破裂，應立即剖宮產(chǎn)分娩。Rozenberg等用超聲觀察了642例剖宮產(chǎn)再孕孕婦的子宮下段厚度，提出子宮破裂的危險性與子宮下段厚度直接相關(guān)[4]。試產(chǎn)過程中嚴格掌握縮宮素使用指征，進入產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛及胎心、羊水性狀、尿液顏色，出現(xiàn)異常及時結(jié)束分娩。如產(chǎn)程進展情況不順利，應再次陰道檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后常規(guī)檢查宮腔是否完整，宮壁有無缺損。

綜上所述，只要剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件，陰道分娩是可行的，一定要嚴格掌握適應癥，對符合條件的產(chǎn)婦，給予充分陰道試產(chǎn)機會，陰道分娩不僅可以降低產(chǎn)婦再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，還可以降低住院費用，縮短住院時間，改善母嬰圍生結(jié)局。

[1]李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點問題解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：294－301.

[2]Spong C Y，Landon M B，Gilbert S，et al.Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2007，110（4）：801－807.

[3]申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（3）：234－236.

[4]Rozenberg P，Goffient F，Philippe H J，et al.Ultrasonographic measuremment of lower uterine segment to assess risk of defect of scarred uterus[J].Lancet，1966，347（8897）：281－284.