梁宏霞，郝禮森

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山063000）

急性胰腺炎 （acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)的常見病，是指多種病因?qū)е乱让讣せ?，繼而胰腺自身消化，導(dǎo)致胰腺局部炎性反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。按病情的嚴(yán)重程度以及有無并發(fā)癥及器官功能衰竭，急性胰腺炎分為輕度急性胰腺炎 （mildly acute pancreatitis，MAP）、中度急性胰腺炎 （moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重度急性胰腺炎 （severely acute pancreatitis，SAP）[1－2]。臨床上，多數(shù)AP患者為MAP，病程自限，預(yù)后好，僅少數(shù)為SAP，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率高，目前SAP的病死率高達(dá)36%～50%[2]，因此，早期對(duì)AP患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，分級(jí)診斷，及早明確SAP，并進(jìn)行有效的干預(yù)，對(duì)AP的治療有著非常重要的意義，現(xiàn)對(duì)AP的臨床評(píng)估及常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)AP的診療。

1 AP的臨床評(píng)估

據(jù)新修訂的2012年亞特蘭大關(guān)于急性胰腺炎的分類分級(jí)國際共識(shí)及我國最新的急性胰腺炎診治指南[1－2]，局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭的有無以及器官功能衰竭持續(xù)的時(shí)間是區(qū)分AP病情程度的依據(jù)。MAP是指符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)而無器官功能衰竭，并且無局部或全身并發(fā)癥的急性胰腺炎；MSAP是具有AP的臨床和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭 （48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有全身或局部并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭的急性胰腺炎；SAP是具備AP的臨床和生化改變，且伴有持續(xù)的器官功能衰竭 （持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)）的急性胰腺炎。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)判定有無局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭對(duì)評(píng)估急性胰腺炎病情程度非常重要，而且簡便易行。

急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛是AP的主要癥狀，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱。MSAP或SAP患者有局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭，AP的局部并發(fā)癥主要包括急性胰周液體積聚 （acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性壞死物積聚 （acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊腫 （pancreatic pseudocys）、包裹性壞死 （walled－off necrosis，WON）和胰腺膿腫 （infected necrosis），其他還有胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等[2]。AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭 （呼吸功能衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭和消化道出血等）、全身炎性反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、腹腔內(nèi)高壓 （intra－abdominal hypertension，IAH）或腹腔間隔室綜合征 （abdominal compartment syndrome，ACS）、胰性腦病 （pancreatic encephalopathy，PE）等。也就是說，如果AP患者有上述局部或全身并發(fā)癥，并具有超過48h的持續(xù)功能衰竭，提示為SAP，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助病人度過危險(xiǎn)期，以期獲得較好的預(yù)后。另外，在臨床體征方面，如出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey－Turner征、Cullen征提示為SAP[2]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面[2－3]，發(fā)病72h后CRP＞150mg·L－1提示胰腺組織壞死，動(dòng)態(tài)測定血清IL－6水平增高提示預(yù)后不良；血糖 （無糖尿病史）＞11.2mmol·L－1、血鈣＜2mmol·L－1，均提示胰腺壞死。

依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來評(píng)估病情非常重要，但在很大程度上依賴于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，故應(yīng)把臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)及CT或MRI表現(xiàn)結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，會(huì)更有利于對(duì)病情判斷的準(zhǔn)確性。

2 AP病情評(píng)估的常用評(píng)分系統(tǒng)

目前，臨床上常用的急性胰腺炎病情評(píng)估系統(tǒng)有：Ranson評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況 （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù) （bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評(píng)分、改良CT嚴(yán)重指數(shù) （modified CT severity index，MCTSI）評(píng)分及改良Marshall評(píng)分等，各種評(píng)分系統(tǒng)都有助于臨床判斷病情及預(yù)后，但各有側(cè)重。

2.1 Ranson評(píng)分

Ranson評(píng)分系統(tǒng)是20世紀(jì)70年代初由美國紐約大學(xué)Ranson教授首次提出的，此評(píng)分系統(tǒng)是最早應(yīng)用于預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，但當(dāng)時(shí)Ranson評(píng)分系統(tǒng)的指標(biāo)多基于酒精性胰腺炎，而對(duì)膽源性胰腺炎等預(yù)測效果欠佳，因此，1982年對(duì)Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良 （表1）。

表1 1982年Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

具體評(píng)分原則為：入院時(shí)的5項(xiàng)指標(biāo)和入院48h的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，共計(jì)11分，評(píng)分≥3分時(shí)即為MSAP或SAP，3分以下為MAP。

Ranson評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用已久，目前，針對(duì)Ranson評(píng)分系統(tǒng)不同學(xué)者持有不同的看法，有贊同的觀點(diǎn)，也有懷疑的觀點(diǎn)。Chatzicostas等[4]認(rèn)為，與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)比較，Ranson評(píng)分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確的預(yù)測SAP患者的預(yù)后；也有學(xué)者認(rèn)為Ranson評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測禁食天數(shù)、局部并發(fā)癥及住院天數(shù)方面較占優(yōu)勢(shì)[5]。然而，也有部分學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為Ranson評(píng)分系統(tǒng)有很大的局限性[5－7]，該系統(tǒng)最大的缺點(diǎn)是僅僅評(píng)估了患者入院至入院后48h的病情，不能動(dòng)態(tài)觀察病情的變化，而且該評(píng)分系統(tǒng)不包括病人以往的健康狀況、體格檢查及影像學(xué)檢查情況[8]；張志功[9]等則認(rèn)為Ranson評(píng)分在判斷病情和預(yù)后方面效果均欠佳，其臨床應(yīng)用價(jià)值不穩(wěn)定。有關(guān)Ranson評(píng)分研究結(jié)果雖不盡一致，但Ranson評(píng)分在指導(dǎo)臨床工作中的價(jià)值仍然不能否認(rèn)，其在AP的診療及判斷預(yù)后方面仍然發(fā)揮著非常重要的作用。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分

APACHE評(píng)分是1981年由美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Kanus小組提出的，但原始的APACHE評(píng)分系統(tǒng) （即APACHEⅠ）項(xiàng)目繁多，應(yīng)用復(fù)雜，且某些項(xiàng)目計(jì)分不明確。Knaus等[10]經(jīng)過研究于1985年提出了APACHEⅠ的修訂本——APACHEⅡ。該評(píng)分系統(tǒng)由APS（急性生理學(xué)評(píng)分）、年齡指數(shù)和CPS（慢性健康評(píng)分）三部分組成，分值為三部分總和。APACHEⅡ評(píng)分范圍是0～71分，得分越高提示病情越嚴(yán)重，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分≥8分時(shí)提示為MSAP或SAP。Dambrauskas等[11]認(rèn)為其對(duì)SAP預(yù)測的敏感性為97%，特異性為100%。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 APACHE II評(píng)分

APACHE評(píng)分系統(tǒng)最早是為了評(píng)估危重患者病情的嚴(yán)重程度，從而加強(qiáng)危重患者的監(jiān)護(hù)，后來漸漸地應(yīng)用于AP病人的評(píng)估。截至目前，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在SAP預(yù)后評(píng)價(jià)方面仍然是比較科學(xué)、全面、客觀、可信的量化指標(biāo)，對(duì)判斷SAP預(yù)后的早期預(yù)測價(jià)值較高。該評(píng)分系統(tǒng)不受時(shí)間限制，可以重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情的變化。李兆申等[12]認(rèn)為APACHEⅡ在任何時(shí)間都可用來評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及病情變化，進(jìn)而判斷預(yù)后。Singh等[13]認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分與患者的死亡率呈正相關(guān)，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＜12分時(shí)，患者的死亡率僅為23%，但當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分≥12分時(shí)，患者的死亡率高達(dá)80%以上。因此，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于病死率的判斷是非常有價(jià)值的。但不足之處是項(xiàng)目繁多，臨床應(yīng)用性差。也有專家認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在局部并發(fā)癥的預(yù)見方面能力較差[14]。由于該評(píng)分系統(tǒng)有一定的局限性，所以，應(yīng)結(jié)合其他評(píng)分系統(tǒng)或相關(guān)指標(biāo)共同預(yù)測SAP的預(yù)后，準(zhǔn)確性會(huì)更高。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在AP的早期診斷、早期治療、預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡率等多個(gè)方面都有較為突出的臨床指導(dǎo)意義。

2.3 MCTSI評(píng)分

Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分 （computed tomography severity index，CTSI）是由Balthazar等[15]在1985年首次提出，根據(jù)胰腺及胰周的CT表現(xiàn)不同，將胰腺炎的CT改變分為A～E五個(gè)等級(jí)。由于胰腺炎的病死率與胰腺的壞死程度密切相關(guān)，因此，1990年在Balthazar評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，目前應(yīng)用的MCTSI評(píng)分又增加了胰腺外并發(fā)癥 （表3）[2]。

表3 MCTSI評(píng)分

目前，臨床上常用的MCTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以很直觀的評(píng)判胰腺炎癥的范圍、胰周液體積聚的多少、胰腺壞死的程度、是否有胰腺膿腫形成等，為臨床醫(yī)師判斷病情的嚴(yán)重程度提供了重要的依據(jù)。尤其是增強(qiáng)CT被認(rèn)為是判斷胰腺炎嚴(yán)重程度、壞死范圍、局部并發(fā)癥及臨床預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。張興文等[17]認(rèn)為增強(qiáng)CT尤其在預(yù)測胰腺壞死和外科手術(shù)方面有很大優(yōu)勢(shì)。但是，有研究認(rèn)為CT檢查的最佳時(shí)間是AP發(fā)病后24～72h[18]，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍[2]，所以CTSI對(duì)于早期病情嚴(yán)重程度的評(píng)估效果不佳。另外，患者有腎功能衰竭或造影劑過敏時(shí)，平掃CT對(duì)壞死組織和間質(zhì)難以區(qū)別，影響CTSI評(píng)分對(duì)病情的判斷。CTSI是一種很好的影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地評(píng)估胰腺病變的嚴(yán)重程度，尤其對(duì)胰腺壞死等局部并發(fā)癥的判斷敏感性高。但不能有效的反映全身炎癥反應(yīng)情況，所以對(duì)器官衰竭及死亡的預(yù)測價(jià)值相對(duì)較低，故應(yīng)結(jié)合臨床上的Ranson和APACHE－Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)SAP預(yù)后的判斷效果會(huì)更佳。

2.4 BISAP評(píng)分

BISAP評(píng)分是2008年由美國哈佛大學(xué)學(xué)者Wu等[19]通過大量臨床數(shù)據(jù)分析后提出的一種簡單、易行、準(zhǔn)確度高的新型急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，包括：血尿素氮 （BUN）、意識(shí)障礙程度 [格拉斯哥 （Glasgow）昏迷量表評(píng)分]、SIRS、年齡 （age）、胸膜滲出 （pleural effusion）五項(xiàng)指標(biāo) （表4）?？偡譃?分，BISAP評(píng)分≥3分為MSAP或SAP。

表4 BISAP評(píng)分

BISAP評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于指標(biāo)較少，操作簡單，在入院后24h內(nèi)可以及時(shí)獲得，便于對(duì)病情做出早期判斷。但5項(xiàng)指標(biāo)中意識(shí)的判斷屬于主觀指標(biāo)，有一定的個(gè)人傾向，故將其簡化為只要出現(xiàn)精神行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K，即為陽性，從而降低了主觀偏倚性。其缺點(diǎn)是無法反復(fù)進(jìn)行評(píng)分，動(dòng)態(tài)了解病情的發(fā)展情況[20]。對(duì)于AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估，BISAP評(píng)分系統(tǒng)簡單有效，有助于臨床醫(yī)師對(duì)于AP患者早期做出判斷，并釆取有效的治療措施，改善預(yù)后，降低死亡率，故該評(píng)分系統(tǒng)值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 改良Marshall評(píng)分

改良的Marshall評(píng)分主要是通過對(duì)呼吸、腎臟及心血管三個(gè)系統(tǒng)器官進(jìn)行評(píng)估，判斷是否存在器官功能衰竭，三個(gè)器官中任意一項(xiàng)評(píng)分≥2分，即可定義器官功能衰竭 （表5）。其分值越高病情越嚴(yán)重，與患者的病死率及存活患者住院時(shí)間呈正相關(guān)[21]。

表5 改良Marshall評(píng)分

改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，易于掌握，可以客觀地評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。另外，可在患者初診時(shí)進(jìn)行，且每天可以重復(fù)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察病情的變化。但該評(píng)分系統(tǒng)主要針對(duì)有器官功能衰竭的病人，而對(duì)急性胰腺炎的評(píng)估缺乏特異性，因此，需結(jié)合其他評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

2.6 其他評(píng)分系統(tǒng)

目前臨床上還有一些其他的評(píng)分系統(tǒng)，如：日本嚴(yán)重度評(píng)分 （Japanese severity score，JSS）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分 （sequential organ failure assessment，SOFA）、胰腺外炎癥CT評(píng)分 （extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC）、胰腺炎結(jié)局預(yù)測評(píng)分 （pancreatitis outcome prediction，POP）、改良早期預(yù)警評(píng)分 （modified early warning score，MEWS）等。這些評(píng)分系統(tǒng)也都各有利弊，并且在臨床應(yīng)用相對(duì)較少，故在此不做過多闡述。

3 小 結(jié)

AP病情復(fù)雜，變化快，尤其是SAP病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高，故及早評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度，對(duì)于判斷預(yù)后、合理治療、降低死亡率尤為重要。目前臨床上用于AP的評(píng)估方法雖然很多，但都各有利弊，APACHEⅡ系統(tǒng)對(duì)AP病死率的預(yù)測最佳，BISAP評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最方便，MCTSI評(píng)分系統(tǒng)最直接。因此，臨床上沒有哪一種評(píng)分系統(tǒng)可以全面、系統(tǒng)的對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出最佳判斷，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合、反復(fù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)。另外，還需要繼續(xù)尋找更加敏感的、特異性高的、實(shí)用性強(qiáng)的臨床指標(biāo)來判斷AP的病情及預(yù)后，從而做到早診斷、早識(shí)別、早治療來改善AP的預(yù)后。

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