李 欣，李秀川，胡佳雨，祈亞楠

慢性心力衰竭是由于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常或功能障礙而引起左心室收縮和舒張功能障礙的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和社會(huì)的快速發(fā)展，本病的患病率也逐年遞增［1］。作為心血管內(nèi)科的常見疾病，臨床上主要通過(guò)常規(guī)的藥物治療和細(xì)心的生活護(hù)理來(lái)改善患者的癥狀，但僅通過(guò)以上方法，遠(yuǎn)期效果并不理想。本研究將早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的治療，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年2 月～2014 年2 月入住我科的93例慢性心力衰竭患者，按就診順序單雙號(hào)分為康復(fù)組47例和對(duì)照組46例。對(duì)照組男23例，女23例；年齡（60.0±9.5）歲，NYHAⅡ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例；其中高血壓8例，冠心病19例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病14例?？祻?fù)組男25例，女22例，年齡（58.2±10.2）歲；NYHAⅡ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)7例；其中高血壓7例，冠心病20例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病15例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)等情況經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，確診為慢性心力衰竭；（2）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York HeartAssociation，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)［3］；（3）患者言語(yǔ)正常，有讀、寫能力，且自愿參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）伴精神類疾?。唬?）語(yǔ)言溝通障礙；（4）有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等病史。

1.2 護(hù)理方法 兩組病例入院后均遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)檢查及藥物治療，并根據(jù)病情需要給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等心力衰竭的常規(guī)護(hù)理?？祻?fù)組在實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行從低運(yùn)動(dòng)量開始的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者心功能分級(jí)制定不同的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，并且均由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)實(shí)施，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中均以不增加患者疲勞、出現(xiàn)呼吸困難、心累氣緊等不適為原則，療程為2周。

1.2.1 NYHA 心功能Ⅱ級(jí) 患者入院后一般情況良好者，需保證足夠的休息時(shí)間，且自行進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁大小便等生活照顧，每天在病區(qū)內(nèi)走廊內(nèi)步行運(yùn)動(dòng)30min，并上下樓梯10min，在以上負(fù)荷運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及床上的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以上運(yùn)動(dòng)2～3次/d，均以不感疲勞為度。

1.2.2 NYHA 心功能Ⅲ級(jí) 患者入院后為改善不適癥狀需臥床休息1～3d，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)；第4～5d 協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及床上的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，在床邊站立5～10min，并協(xié)助扶床步行，3～4次/d；第6d開始，患者病情穩(wěn)定后在病區(qū)走廊內(nèi)進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)10～20min，1～2 次/d，并根據(jù)患者心臟負(fù)荷情況，逐漸增加步行距離和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.2.3 NYHA心功能Ⅳ級(jí) 患者入院后第1～3d絕對(duì)臥床休息，給予對(duì)癥治療，保證充足睡眠；第4～7d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如手臂的前屈后伸，4 次/d，5～10 min/次；第8～10d，協(xié)助患者過(guò)渡至床邊站立及床邊活動(dòng)；第11～15d責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成洗臉、刷牙、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，心功能Ⅳ級(jí)的患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)。在以上康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中，需密切觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，或不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前及治療2 周后進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)，并用心臟彩超測(cè)定兩組患者治療前及治療2 周后的心功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率以及每搏量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組與組之間及同組之間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前的檢查結(jié)果 對(duì)照組和康復(fù)組治療前比較，SV、FS、LVEF、6min 步行距離均無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組患者在心功能和運(yùn)動(dòng)耐量方面具有可比性，見表1。

表1 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前的檢查結(jié)果（±s）

表1 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前的檢查結(jié)果（±s）

2.2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果 對(duì)照組治療前后比較，SV、FS、LVEF無(wú)明顯差異（P＞0.05），6min步行距離治療后較治療前有所改善（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)照組治療后運(yùn)動(dòng)耐量較治療前雖有所提高，但心功能無(wú)明顯改善，見表2。

表2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果（n=46,±s）

表2 對(duì)照組治療前后的檢查結(jié)果（n=46,±s）

2.3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果 康復(fù)組治療前后比較，SV、FS、LVEF、6min 步行距離治療后較治療前均有所改善（P＜0.05）。說(shuō)明康復(fù)組治療后心功能、運(yùn)動(dòng)耐量較治療前均有明顯改善，見表3。

表3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果（n=47,±s）

表3 康復(fù)組治療前后的檢查結(jié)果（n=47,±s）

2.4 對(duì)照組和康復(fù)組治療2 周后的檢查結(jié)果 對(duì)照組和康復(fù)組治療2周后結(jié)果比較，F(xiàn)S、LVEF無(wú)明顯差異（P＞0.05），但康復(fù)組SV、6min步行距離差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明心力衰竭患者在接受早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)后，患者的每搏量和運(yùn)動(dòng)耐量較常規(guī)治療有明顯的改善，見表4。

表4 兩組老年慢性心力衰竭患者治療2周后的檢查結(jié)果（±s）

表4 兩組老年慢性心力衰竭患者治療2周后的檢查結(jié)果（±s）

3 討論

慢性心力衰竭是老年患者常見的一種心血管疾病，病情重，預(yù)后差，在臨床治療過(guò)程中，改善患者心功能，提高生活質(zhì)量，顯得尤為重要。目前，對(duì)于老年慢性心力衰竭患者的治療，主要是通過(guò)常規(guī)藥物治療來(lái)改善其癥狀，但遠(yuǎn)期效果并不理想。通過(guò)本研究證實(shí)了，將適度的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的治療，不僅可以提高患者主動(dòng)性，增加治療疾病的信心，更能使患者心臟功能在短期內(nèi)得到很好的改善，運(yùn)動(dòng)耐量也顯著增加。

心力衰竭時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，一方面可使心肌收縮力增強(qiáng)，外周血管收縮，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；另一方面會(huì)促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉潴留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷；除此之外，RAS被激活后，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮分泌使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生重塑，這些不利因素的長(zhǎng)期作用，將加重心肌損傷和心功能惡化。另外，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血液中去甲腎上腺素水平升高，也會(huì)促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心肌重塑。

然而，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低血漿神經(jīng)激素水平，如精氨酸血管加壓素（AVP）、心鈉素（ANP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（Aldo），減輕心臟的前、后負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心臟重塑，延緩心衰患者的病程進(jìn)展。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可降低交感神經(jīng)活性，減少各種有毒介質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，增加心肌細(xì)胞新陳代謝和收縮能力，使心力衰竭患者的臨床癥狀得到有效改善［4］。以上可能是早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使老年慢性心衰患者心臟功能在短期內(nèi)得到很好的改善，運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加的重要機(jī)制。

綜上所述，對(duì)于老年慢性心衰患者的治療除了進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以及防治心肌重構(gòu)的常規(guī)藥物治療之外，聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以更好的改善患者的心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。但由于本研究只能觀察到近2周的療效，而對(duì)于遠(yuǎn)期的療效和預(yù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

［1］王磊，王明生，王河，等.慢性心力衰竭患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭多元化管理模式的有效性研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（8）：1285-1286.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［3］The Criteria Committee of the New York Heart Association.Nomenclatureand criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels［M］.9th edition.Boston：Little，Brown and Company，1994：253-256.

［4］任力，張彥霞，李小林，等.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者心肌損傷及血漿CGRP 和ET-1 的影響［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（5）：520.