劉文靜，楊瑞貞，孫 菲，柳佳良

循證護(hù)理（EBN）又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理，是護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的需求，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案，是循證醫(yī)學(xué)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐而產(chǎn)生的一種護(hù)理理論與方法［1］。其本質(zhì)在于尋求最新、最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。自20世紀(jì)90年代，我國(guó)正式引入循證護(hù)理并得到重視和推廣。然而，大量的文獻(xiàn)資料表明，循證護(hù)理在我國(guó)的實(shí)施情況不容樂(lè)觀，其廣泛應(yīng)用和推廣困難重重。因此，本研究對(duì)山東省內(nèi)6個(gè)地級(jí)市的11所三級(jí)甲等醫(yī)院的420名護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以進(jìn)一步了解我省循證護(hù)理的實(shí)施情況，分析影響其實(shí)施的因素并提出相應(yīng)的對(duì)策，為推動(dòng)循證護(hù)理的發(fā)展提供理論參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取山東省內(nèi)6個(gè)地級(jí)市的11所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)理人員415名作為調(diào)查對(duì)象。范圍涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理部5個(gè)科室。

1.2 調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①一般資料，如工作科室、學(xué)歷、工作繁忙程度等。②循證護(hù)理的認(rèn)知、態(tài)度、培訓(xùn)、能力。③循證護(hù)理的實(shí)施、反饋。請(qǐng)5名統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行表面效度檢驗(yàn)，得出Cron－bach’sα系數(shù)為0.796；然后對(duì)50名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出問(wèn)卷的信度為0.82。最后對(duì)隨機(jī)抽取的420名護(hù)理人員進(jìn)行直接問(wèn)卷調(diào)查，本問(wèn)卷調(diào)查采用不記名的方式進(jìn)行。發(fā)出問(wèn)卷420份，收回有效問(wèn)卷415份，有效回收率98.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、多元回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 工作科室：內(nèi)科113人（27.3%），外科217人（52.3%），婦產(chǎn)科31人（7.4%），兒科49人（11.8%），護(hù)理部5人（1.2%）；學(xué)歷：中專(zhuān)118人（28.4%），專(zhuān)科195人（47.0%），本科96人（23.1%），碩士及以上6人（1.5%）；工作繁忙程度：偶爾繁忙54人（13.0%），經(jīng)常繁忙361人（87.0%）。

2.2 循證護(hù)理的認(rèn)知情況

2.2.1 循證知識(shí)方面 根據(jù)問(wèn)卷設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總分最低6分，最高24分，護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理知識(shí)的認(rèn)識(shí)得分為13.03分±4.12分，≤12分235人（56.6%），13分～18分146人（35.2%），≥19分34人（8.2%）。56.6%的護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理了解甚少甚至一無(wú)所知。

2.2.2 循證態(tài)度方面 71.0%的護(hù)理人員認(rèn)為開(kāi)展循證護(hù)理很有必要，75.5%的護(hù)理人員贊同開(kāi)展循證護(hù)理，32.6%的護(hù)理人員表示對(duì)循證護(hù)理不感興趣。

2.3 循證能力和循證培訓(xùn)情況 49.4%的護(hù)理人員從未接受過(guò)循證培訓(xùn)。在校期間系統(tǒng)學(xué)過(guò)文獻(xiàn)檢索和循證課程的護(hù)理人員分別占18.3%、7.4%。循證培訓(xùn)內(nèi)容主要為文獻(xiàn)檢索20.6%，護(hù)理證據(jù)評(píng)價(jià)20.1%，循證護(hù)理實(shí)施17.5%。按照問(wèn)卷設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，護(hù)理人員循證能力總得分為36.69分±5.35分，見(jiàn)表1。科研能力方面，21.6%的護(hù)理人員參加過(guò)科研項(xiàng)目。

2.4 循證實(shí)施情況 53.5%的護(hù)理人員認(rèn)為所在醫(yī)院對(duì)循證護(hù)理的開(kāi)展并不重視，14.2%的護(hù)理人員所在科室已經(jīng)開(kāi)展，34.9%的護(hù)理人員所在科室還不能上網(wǎng)查閱資料，19.5%的護(hù)理人員所在科室沒(méi)有訂閱護(hù)理專(zhuān)業(yè)雜志。查找文獻(xiàn)資料的途徑：中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊占36.1%，中國(guó)知網(wǎng)占21.0%，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)占15.4%，其他途徑占9.2%。另外，有69.2%的護(hù)理人員將查找的科研結(jié)論誤認(rèn)為是最佳證據(jù)。遇到問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員多是憑借工作經(jīng)驗(yàn)解決（55.7%）。根據(jù)問(wèn)卷設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總分最低3分，最高17分，內(nèi)、外、婦、兒各科循證護(hù)理實(shí)施情況得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.5 循證反饋 9.8%的護(hù)理人員會(huì)反饋循證護(hù)理實(shí)施中的問(wèn)題，11.3%的護(hù)理人員所在科室會(huì)定期開(kāi)會(huì)討論存在的問(wèn)題。

2.6 影響循證護(hù)理實(shí)施的因素 經(jīng)多元回歸分析，循證態(tài)度、循證能力、行政支持、病人及家屬的配合、與臨床醫(yī)生的合作情況和循證反饋進(jìn)入回歸方程，組成最優(yōu)模型。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀分析

3.1.1 對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足，觀念尚未轉(zhuǎn)變 調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知情況不盡如人意，56.6%的護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理了解甚少甚至是一無(wú)所知，護(hù)理人員處理問(wèn)題仍停留在經(jīng)驗(yàn)式解決問(wèn)題階段，這表明護(hù)理人員還沒(méi)有形成循證意識(shí)，觀念尚未轉(zhuǎn)變。究其原因，一是醫(yī)院對(duì)循證護(hù)理的開(kāi)展不重視，宣傳力度不夠，使得護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的知曉度較低。二是護(hù)理人員受傳統(tǒng)觀念的影響，對(duì)循證護(hù)理的實(shí)施步驟不習(xí)慣。

表1 護(hù)理人員的循證能力得分情況（±s） 分

表1 護(hù)理人員的循證能力得分情況（±s） 分

分類(lèi) 最低分 最高分 得分循證知識(shí) 護(hù)理操作項(xiàng)目1 4 3.48±0.55專(zhuān)業(yè)知識(shí) 1 4 3.35±0.54計(jì)算機(jī)操作方法 1 4 2.91±0.62文獻(xiàn)檢索技巧 1 4 2.54±0.69流行病學(xué)知識(shí) 1 4 2.49±0.64統(tǒng)計(jì)分析方法 1 4 2.33±0.64應(yīng)用技能 英語(yǔ)水平 3 9 4.82±1.43對(duì)護(hù)理文獻(xiàn)的理解和應(yīng)用能力 5 15 9.23±1.59對(duì)護(hù)理文獻(xiàn)的評(píng)鑒能力 2 6 3.15±1.09溝通交流能力1 3 2.39±0.57

表2 不同科室循證護(hù)理實(shí)施情況

表3 循證護(hù)理實(shí)施影響因素的多元回歸分析

3.1.2 文獻(xiàn)查找途徑局限 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員多通過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊查找文獻(xiàn)資料，其次是中國(guó)知網(wǎng)，其他途徑較少。這可能是因?yàn)樽o(hù)理人員大多是專(zhuān)科以下學(xué)歷，學(xué)校教育對(duì)文獻(xiàn)檢索的講述不夠系統(tǒng)，工作后相關(guān)培訓(xùn)也較少，使得護(hù)理人員用多種方法查找文獻(xiàn)的能力不足，文獻(xiàn)查找途徑局限。

3.1.3 對(duì)“最佳證據(jù)”的誤解 所謂最佳證據(jù)，是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果［2］。由于護(hù)理人員缺乏證據(jù)評(píng)鑒能力，不懂得如何去評(píng)價(jià)和篩選證據(jù)，而誤把科研證據(jù)看做是最佳證據(jù)。這也是醫(yī)院開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐的主要障礙之一［3］。

3.1.4 不同科室循證護(hù)理實(shí)施情況存在差異 本研究結(jié)果顯示，兒科循證護(hù)理實(shí)施情況較好，得分較高；內(nèi)、外科實(shí)施情況較差，得分較低。這可能是因?yàn)閮?nèi)、外科病人數(shù)量大，病種多，病情復(fù)雜多變，護(hù)士的工作壓力大、精神負(fù)擔(dān)重［4，5］，沒(méi)有過(guò)多的時(shí)間和精力進(jìn)行循證，循證護(hù)理實(shí)施困難較大、問(wèn)題較多。另外，兒科護(hù)理人員與病人及家屬的溝通情況較其他各科好，但病人及家屬的配合卻較其他各科差。這可能是由患兒年齡偏小，不定因素較大難以控制，再加上家長(zhǎng)對(duì)患兒溺愛(ài)，過(guò)度維權(quán)，及對(duì)護(hù)士的不信任、不配合［6］導(dǎo)致的。

3.2 循證護(hù)理實(shí)施的影響因素分析

3.2.1 護(hù)理人員的循證態(tài)度有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變 調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員的循證態(tài)度已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變。但仍有32.6%的護(hù)理人員表示對(duì)學(xué)習(xí)循證護(hù)理不感興趣，提示護(hù)理人員的循證態(tài)度有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

3.2.2 護(hù)理人員的循證能力有待提高由表1可見(jiàn)，護(hù)理人員循證知識(shí)水平中等偏低，其中對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、流行病知識(shí)、文獻(xiàn)檢索的掌握較差；另外，護(hù)理人員已初步具備循證技能，但仍有不足，如英語(yǔ)水平偏低，無(wú)法合理評(píng)價(jià)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、可行性及臨床意義等；護(hù)理人員的整體科研能力也偏低。造成護(hù)理人員循證能力偏低的原因可能是：①醫(yī)院對(duì)循證培訓(xùn)不重視。49.4%的護(hù)理人員從未受過(guò)循證培訓(xùn)，另外，循證培訓(xùn)的內(nèi)容少且局限，主要包括文獻(xiàn)檢索（20.6%）、護(hù)理證據(jù)評(píng)價(jià)（20.1%）、循證護(hù)理實(shí)施（17.5%）等，其他方面涉及更是微乎其微。②護(hù)理教育體制不完善。我國(guó)的護(hù)理教育按照臨床分科劃分課程，專(zhuān)科以下學(xué)歷的護(hù)理人員在校期間沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)，工作后身邊又沒(méi)有相關(guān)的護(hù)理專(zhuān)家，獲取、評(píng)價(jià)和運(yùn)用科研證據(jù)的能力不足，臨床帶教中也不會(huì)涉及相關(guān)內(nèi)容，這便使得護(hù)理人員循證能力缺乏進(jìn)入惡性循環(huán)。

3.2.3 行政支持有待加強(qiáng) 據(jù)調(diào)查，三級(jí)醫(yī)院循證護(hù)理的實(shí)施缺乏行政支持，資源投入較少，開(kāi)展既不全面也不系統(tǒng)。萬(wàn)麗紅等［7］研究也表明，缺乏行政支持是阻礙循證護(hù)理開(kāi)展的影響因素。由于我國(guó)大部分醫(yī)院在技術(shù)和設(shè)備的引進(jìn)、科研和衛(wèi)生人才的培養(yǎng)方面均以醫(yī)療為主，再加上醫(yī)院管理者對(duì)循證護(hù)理的開(kāi)展存在偏見(jiàn)［8］，使得循證護(hù)理實(shí)施情況不容樂(lè)觀。

3.2.4 醫(yī)護(hù)合作、護(hù)患溝通有待增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院病人的文化程度參差不齊，受文化水平的差異和傳統(tǒng)觀念的影響，護(hù)患溝通存在一定難度，病人及家屬對(duì)循證護(hù)理的接受程度也不同，再加上護(hù)理人員在醫(yī)療工作中仍處于輔助或從屬地位。因此，要想很好地開(kāi)展循證護(hù)理，就必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，促進(jìn)護(hù)患溝通。

3.2.5 循證反饋有待重視 調(diào)查結(jié)果表明，科室并不重視循證反饋，對(duì)實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋和討論的較少。這可能是因?yàn)獒t(yī)院不重視循證護(hù)理的實(shí)施，沒(méi)有建立循證護(hù)理管理—執(zhí)行—評(píng)價(jià)反饋體系，沒(méi)有循證護(hù)理專(zhuān)門(mén)的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)行監(jiān)督、考評(píng)的組織，導(dǎo)致其對(duì)循證反饋的重視程度不夠。

4 對(duì)策

首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理者需轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)行政支持和資源投入，加大宣傳力度，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作人員和病人對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)。其次，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室的性質(zhì)、工作量和床護(hù)比進(jìn)行護(hù)理人力資源的合理配置，減少護(hù)理人員的非護(hù)理性工作，使其有更多的時(shí)間和精力進(jìn)行學(xué)習(xí)和查閱文獻(xiàn)。再次，醫(yī)院和科室應(yīng)經(jīng)常組織循證護(hù)理培訓(xùn)，重視護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的學(xué)習(xí)，并且請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)，提高護(hù)理人員的循證能力；學(xué)校也應(yīng)完善護(hù)理教育體制，有針對(duì)性的開(kāi)設(shè)循證護(hù)理課程，培養(yǎng)學(xué)生的循證意識(shí)和批判式思維，增強(qiáng)其基本科研素質(zhì)和循證實(shí)踐能力。最后，應(yīng)建立循證護(hù)理管理—執(zhí)行—評(píng)價(jià)反饋體系，并建立循證護(hù)理小組，對(duì)循證護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考評(píng)。

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