柴艷紅，田革新，薛海丹

90°側臥位是胸外科最常用的手術體位，具有術野暴露充分、便于醫(yī)生操作等優(yōu)點。但由于肢體活動受限，局部長時間受壓，加上麻醉后干擾病人循環(huán)、生理功能，極易發(fā)生壓瘡和肢體神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［1］。由于傳統(tǒng)體位擺放姿勢不科學，體位擺放時間較長，病人體位不穩(wěn)定，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。為了增加病人舒適度，減少并發(fā)癥，我科對胸科側臥位擺放方法進行了改良，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年3月胸科全身麻醉90°側臥位手術200例，其中男126例，女74例；年齡18歲～77歲（49.37歲±12.56歲）；手術時間5h～8h（5.97h±1.66h）；食管癌61例，賁門癌43例，縱隔腫瘤8例，肺癌47例，肺結核26例，多發(fā)性肺大泡15例。隨機分為改良組和傳統(tǒng)組各100例，兩組病人年齡、性別、體重、手術時間、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 側臥位擺放方法 傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)胸科側臥位擺放方法，麻醉后按手術部位需要使病人左側或右側臥，下側胸壁墊一腋墊以防下側手臂受壓；下側手臂前伸固定于托手板上，上側手臂固定于手支架上，雙臂與軀干保持90°；下腿伸直，上腿屈曲，兩膝間墊軟枕，臀部前后用骨盆固定架支撐，再用固定帶固定。改良組采取改良胸科側臥位擺放方法。①先將硅膠側臥位手臂保護墊置于手術床上，保護墊下緣與手術床腰橋或中線對齊，將手術床上半部整體下調(diào)使床面保持水平位。病人平臥于保護墊上，肩部對準保護墊橫槽位置。②麻醉后由兩人將病人輕移至床邊，使下側手臂自橫槽穿出，將病人下側肩部略向外拉，使病人肩部受力點移至肩背部。③將托手板對準手臂保護墊橫槽位置固定于健側手術床上，調(diào)節(jié)托手板與床頭夾角呈30°～45°；將手支架安置于托手板的前面［3］，調(diào)節(jié)至適當高度，調(diào)節(jié)手支架萬象夾頭，使手支架與床頭夾角呈20°～35°，遠心端下垂10°～15°；保持雙上臂與身體擺放角度不超過90°［3］，將雙前臂分別置于托手板和手支架上，雙肘關節(jié)屈曲朝向頭部，下側手背及腕關節(jié)處墊一軟墊，使雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀。④雙腿前后分開，下腿伸直，上腿屈曲，呈走步狀，上腿膝部和腳踝處用軟墊支撐，避免壓迫下腿；下側腳踝部用軟墊保護。⑤使用骨盆固定支架固定臀部，用固定帶固定膝部。⑥頭部用頭圈固定，耳郭置于頭圈中空部使其懸空。⑦術中根據(jù)手術需要適當降低床頭，以充分暴露術野。⑧擺放體位時要做到合理分工，麻醉師負責保護病人頭部，給予頭圈；巡回護士負責雙上肢的固定，術者和助手負責骨盆固定和下肢擺放，最后由術者和巡回護士共同檢查，保證體位安全舒適。

1.2.2 觀察指標 分別記錄兩組體位擺放時間。術后對病人舒適度進行評估，評估項目包括體位穩(wěn)定性、皮膚受壓及術后病人肢體疲勞及神經(jīng)損傷情況。并自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組體位擺放時間及病人舒適度評估情況比較

表2 兩組醫(yī)務人員滿意度情況比較 例

3 討論

壓瘡預防是術中護理工作的難點［4］。胸科側臥位壓瘡發(fā)生率最高的部位為腋下側胸壁置腋墊處，占50%，其次為髂前上棘和血壓計袖帶壓迫皮膚［3］。本研究中，傳統(tǒng)組發(fā)生壓瘡9例，其中腋下側胸壁處5例，髂前上棘處4例，腳踝處1例，改良組血壓計袖帶壓傷1例，與文獻報道基本相符。垂直力是壓瘡最主要的因素［4］，手術床墊過硬、體位架安置不當、使用約束帶過緊等情況，都會使病人所承受的壓力過大，局部皮膚缺血缺氧，易發(fā)生壓瘡［5］。傳統(tǒng)組使用普通材質(zhì)腋墊支撐胸壁，支撐面積小，且腋墊受壓后形成不規(guī)則皺褶，增加了壓瘡風險。改良組使用一次成型硅膠側臥位手臂保護墊，該墊呈坡形結構，由頭墊、手臂橫槽和腋墊三部分組成。病人側臥后，胸部支撐面積增大，體重形成的垂直力均勻分布，緩解了下胸壁和髂前上棘處壓力。手臂從橫槽穿出后，肩部固定于橫槽內(nèi)，避免了體位上下移動；雙腿前后分開，有效增加了下肢支撐面積和體位穩(wěn)定性，減少了剪切力的產(chǎn)生。上腿膝部和腳踝處放置保護墊，減少了上腿重力給下腿造成的壓力，有利于下肢血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓和壓瘡風險。由表1可以看出，改良組壓瘡及體位移動發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。

舒適度是體位護理的重點內(nèi)容。傳統(tǒng)組手臂前伸平放于托手板上，使手臂肌肉過度伸展，各關節(jié)和韌帶過分牽扯；由于開胸手術切口位置較高，要求上肢盡量外展靠近頭端，術者身體擠靠牽拉上肢，造成上肢長時間過度外展、外旋，易導致臂叢神經(jīng)損傷［1］。改良組將病人下側肩部略向外拉，使病人肩部受力點位于肩背部而不是肩峰部，同時使胸廓舒展，解除肩部及腋窩壓力［6］。經(jīng)醫(yī)護人員反復親身體驗，證實人體在睡眠狀態(tài)下，雙前臂朝向頭部夾呈20°～45°時最舒適。在保證雙上臂與身體擺放角度不超過90°的基礎上，將雙肘關節(jié)屈曲朝向頭部，雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀，保持睡眠樣舒適狀態(tài)［1］，既增加了術者操作空間，減少術者身體擠靠給上肢造成的牽拉；又避免了各關節(jié)、韌帶、肌肉的過度伸展和牽拉。由表1可以看出，改良組神經(jīng)損傷和肢體不適發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。

本研究改良組先將側臥位硅膠手臂保護墊放置于手術床上，較傳統(tǒng)組麻醉后再放置腋墊節(jié)約了時間，更符合節(jié)力原則；改良后體位更加穩(wěn)定，減少了需要反復調(diào)整體位的時間；麻醉師、巡回護士、術者和助手分工合作，既避免了互相依賴造成的時間浪費和重復勞動，又增強了團隊合作和互助精神。醫(yī)生滿意度測評有助于提高手術室護理的業(yè)務水平［7］。由于側臥位手臂保護墊頭墊過高，直接放置則床面呈頭高位，不利于麻醉操作。改良組將其下緣對準手術床腰橋或中線位置，然后將手術床上半部整體調(diào)低，保持床面呈水平位，以滿足麻醉操作需求。同時，其腋墊為坡行整體設計，較傳統(tǒng)腋墊術野顯露程度稍顯不足，手術中可適當調(diào)低床頭，通過頭肩部的牽拉使胸部術野顯露更充分。如能對側臥位手臂保護墊進一步改進，精確計算各部位高度和比例，使之操作更便捷，則效果更佳。

［1］于美華，何麗云，謝瑋娜，等.改良側臥位在手術體位中的應用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（33）：4009－4010.

［2］崔樹枝.全身麻醉手術側臥位病人的護理［J］.承德醫(yī)學院學報，2011，28（2）：173－174.

［3］朱琳，段清萍，李英姿，等.側臥位開胸術患者術中壓瘡的危險因素分析與護理對策［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（7）：768－771.

［4］劉迎春.手術中壓瘡的影響因素及防護進展［J］.當代護士，2013（1）：6－7.

［5］陳云超，唐曉娟.手術過程中壓瘡高危因素分析及防范進展［J］.護士進修雜志，2010，25（15）：1358－1359.

［6］周力，吳欣娟.安全手術體位圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1－53.

［7］劉紅.醫(yī)生滿意度測評對改善手術室護理工作的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（21）：11－12.