張虎連，郭建勛，王雙珍

2012年9月—2013年8月，我院急診科共進行心肺復(fù)蘇117例次，其中21例為目擊者［1］開始的，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院急診科2012年9月—2013年8月共進行目擊者心肺復(fù)蘇21例，其中男14例，女7例；年齡22歲～74歲，平均54.3歲；1例為電擊傷，3例為有機磷農(nóng)藥中毒，9例為外傷，6例有心血管疾病病史，2例為不明原因的心跳、呼吸驟停，18例為院內(nèi)發(fā)病，3例為“120”接診的病人；本組病例在發(fā)病現(xiàn)場均有目擊者進行了初期的、及時的胸外心臟按壓，18例在2min內(nèi)由急診醫(yī)護人員接替進行高級的心肺復(fù)蘇，3例在按壓5min內(nèi)由急診醫(yī)務(wù)人員接替進行高級的心肺復(fù)蘇。

2 結(jié)果

心跳恢復(fù)維持6h內(nèi)的9例，72h內(nèi)的5例，出院7例；非達到出院的14例病人中，有4例恢復(fù)了完全自主呼吸，7例出院的病人在心跳恢復(fù)24h內(nèi)呼吸逐漸恢復(fù)；出院率為33.33%。

3 討論

3.1 心肺腦復(fù)蘇的效果評價 以前，國內(nèi)報道過的常規(guī)心肺復(fù)蘇成功率為3%左右，而且是指成活2h～24h以上的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；目前，美國報道過心肺復(fù)蘇的最高出院率為4.2%，表面上看來，比我國高1.2%，但實際上出院率遠高于成功率［2］，所以差距還是很大的。以上這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)是指所有進行過心肺復(fù)蘇的成功率，而目擊者心肺復(fù)蘇是指從病人心跳停止就立即開始進行的心肺復(fù)蘇，所以成功率會很高。目前，在發(fā)達國家，心肺復(fù)蘇在人群中的普及率較高，有的國家在中學(xué)的教科書里就有心肺復(fù)蘇的內(nèi)容，其目的就是使心跳停止的病人能夠讓目擊者首先進行復(fù)蘇，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率。本組病例成功率較高的另一個原因就是大部分病人心臟功能本身是健康的，是由原發(fā)病導(dǎo)致的心跳呼吸停止。所以，只要積極地控制原發(fā)病，心跳呼吸自然就會得到恢復(fù)。

3.2 為什么要把ABC改為CAB［3］

3.2.1 從心肺復(fù)蘇的歷史來看 1954年Elam提出了可呼的氣體通氣；1957年Safer肯定了口對口呼吸的作用；1960年Kouwenhoven確認了胸外按壓的效果；1960年馬德蘭醫(yī)學(xué)會把口對口呼吸與胸外按壓連接在一起，開創(chuàng)了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的新紀元；1966年由美國國家科學(xué)院、國家研究協(xié)會主持召開第一屆心肺復(fù)蘇會議；2000年第1屆國際心肺復(fù)蘇和心血管急救會議正式形成指南——ABC；2005年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救會議修訂成國際共識，并對一些內(nèi)容做了更改。2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救會議上，檢索了2007年—2010年針對心肺復(fù)蘇方面的內(nèi)容，涉及29個國家的356位專家，共685篇綜述，353個問題；對其中的277個問題，專家進行了投票，最后達成共識，形成指南。由此看來，心肺復(fù)蘇指南是在實踐中不斷發(fā)展、演變而來的，既具有科學(xué)性，又具有倫理性。

3.2.2 只按壓與常規(guī)心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)比較 數(shù)據(jù)顯示，新加坡和瑞典的只按壓與常規(guī)心肺復(fù)蘇的成功率采用χ2檢驗得出差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），只按組與常規(guī)組的成功率無明顯差別，而且只按壓更具有可行性［4］。

3.2.3 從按壓的作用機制來看 胸外心臟按壓的作用力實際上是通過胸廓傳導(dǎo)給心臟的，這就是胸泵與心泵同時并存的原理。當(dāng)按壓時，胸廓下陷，相當(dāng)于肺在呼氣，心臟在收縮；當(dāng)放松時，胸廓回彈，肺擴張，相當(dāng)于吸氣，心臟在舒張。那么，按壓通氣能不能達到通氣的效果呢？根據(jù)美國的一些文獻報道，能解決通氣的36%～70%，雖然每次的通氣量不大，但按壓的頻率較高，這就必須保持氣道的通暢才能實現(xiàn)［5］。

3.2.4 從普及性的意義來看 如果按ABC程序來施救，一方面，非醫(yī)務(wù)工作者不易掌握；另一方面，大部分人不愿意口對口呼吸，使很多心跳停止的病人不能得到及時救治。其實歐盟的標準是ACB，從科學(xué)的角度來看要比新版的CAB更合理，但沒有采納的原因就是普及性相對較差。ABC程序里面的“C”含義是：Circulation（循環(huán)）；而 CAB里面的“C”含義是：Compresions（按壓），很明確地強調(diào)了按壓的重要性。這也就是對普通民眾要求只按壓的原因所在［6］。

3.2.5 從不主張過度通氣的理論來看 ①再灌注高濃度氧可增加大腦脂質(zhì)過氧化作用、增加代謝功能障礙、增加神經(jīng)系統(tǒng)變性、使短期功能結(jié)果惡化；②在正常大腦中，PaCO2每下降1 mmHg（1mmHg＝0.13 3kPa）可致大腦血流減少2.5%～4.0%；過度通氣，使PaCO2下降，腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血性腦損傷；③100%的氧飽和度，氧分壓為80mmHg～500mmHg［7］；④耽誤按壓時間。美國心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會的Intriss教授強調(diào)，這種觀點指的是在心跳停止的6min內(nèi)，不能長時間不建立通氣。

3.3 胸外心臟按壓位置的分析 以往的標準有不同的版本：①成人劍突上兩橫指為按壓手掌的下界；②胸骨中下1/3交界處為按壓的中心；③按壓胸骨的下半部分。新版心肺復(fù)蘇的按壓位置為雙乳頭的連線與胸骨縱軸的交點，這里有兩個問題：①這個標準是歐美地區(qū)人群測得的，是否適用于我們國家地區(qū)的人體體型，還有待進一步探討；②雙乳頭連線在男性身上容易確定，女性顯然不合適，所以只能按第4肋間的連線來確定［8］，這樣給非醫(yī)護人員帶來不確定性。通過對標準按壓模型不同版本的測量（見圖1），可以看出結(jié)果基本一致，所以對于普通施救者，就按壓胸骨下半部分即可。

圖1 標準按壓模型胸外心臟按壓位置測量圖

［1］余濤，唐萬春.清醒、積極地面對心肺復(fù)蘇指南的改變［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（1）：9－11.

［2］萬健，李國民.3796例院內(nèi)心肺復(fù)蘇患者的回顧性分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：746－749.

［3］古宏文，黃儉強，張俊娥.2010心肺復(fù)蘇指南CPR流程的變化要點［J］.全科護理，2011，9（4C）：1094.

［4］Hazinski MF.Highligts of the 2010American Heart Association Guidelines for CPR and ECC［M］.USA：American Heart Association，2010：1.

［5］Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，etal.2010American Heart Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2010，122（18Suppl 3）：640－656.

［6］何新華，李春盛.2010心肺復(fù)蘇指南理解與思考［J］.中國醫(yī)刊，2013，48（3）：103－106.

［7］李春盛，季憲飛.2010美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀［J］.心腦血管病防治，2011，11（4）：253－256.

［8］柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：189.