劉智利，黃惠根，魏麗君，李 華，盧少萍，徐永能

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上［1］。隨著人口老齡化的發(fā)展，跌倒及其造成的相關(guān)傷害是老人常見的健康問題。老人跌倒不但造成身體的損害，也可能帶來心理的創(chuàng)傷，進而增加依賴他人的機會，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降、巨額的醫(yī)療花費以及社會成本的支出［2］。引起跌倒的因素很多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，引起跌倒的因素多達400多個［3］，哪些因素是引起我國老年住院病人跌倒的高危因素，不同的量表有不同的觀點。為了探討導(dǎo)致老年住院病人跌倒的危險因素，本研究對311例老年病人的病例資料進行回顧性分析，為了解老年住院病人跌倒發(fā)生原因和臨床采取針對性跌倒預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月—2013年8月在醫(yī)院住院的住院病人311例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；資料完整。其中男162例，女149例；年齡76.92歲±7.04歲。將上報到護理部質(zhì)控科跌倒的79例病人歸為病例組；依據(jù)病人跌倒所在科室，與跌倒病人的疾病診斷類似進行隨機配對，抽取未發(fā)生跌倒的232例病人歸為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 ①查閱跌倒不良事件報告表，跌倒發(fā)生日期、事件發(fā)生經(jīng)過、原因分析、處理意見及整改措施、科護士長及護理意見；②查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，篩選出危險因素，自行設(shè)計調(diào)查條目，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門同意后，由1名調(diào)查人員進入病案室嚴格按照調(diào)查條目對兩組住院病人的病例資料、檢查結(jié)果、護理記錄進行系統(tǒng)查閱，調(diào)查內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、乏力、跌倒史、尿頻/夜尿增多、腹瀉、焦慮/抑郁、癡呆、頭暈/眩暈、體位性低血壓、視物模糊、關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)不穩(wěn)、抗精神病藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥、利尿藥、化療藥、抗帕金森藥、抗癲癇藥、依從性、血鉀值、血鈉值、血鈣值、血紅蛋白值、血小板值。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所收集數(shù)據(jù)經(jīng)過整理后錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，描述性統(tǒng)計含頻數(shù)、百分比，推論統(tǒng)計采用t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸等。

2 結(jié)果

2.1 病例組的不良事件報分析結(jié)果 跌倒時間：4 5例（57.0%）分布在22：00至次日08：30；跌倒地點：25例（31.6%）在廁所，38例（48.1%）在床邊；跌倒原因：41例（51.9%）為如廁，14例（17.7%）為更換體位；跌倒時陪伴情況：15例（19.0%）陪侍人在身邊，64例（81.0%）身邊無陪侍人；跌倒后果：21例（26.6%）需清創(chuàng)縫合，17例（21.5%）骨折，4例（5.1%）需轉(zhuǎn)ICU進一步治療；25例依從性差，其中12例為老年癡呆；7例（8.9%）服用抗精神藥；42例（53.2%）有跌倒史；51例（64.6%）病人有感覺乏力，54例（68.4%）病人存在步態(tài)不穩(wěn)，12例（15.2%）病人有關(guān)節(jié)腫痛。

2.2 老年病人跌倒危險因素的單因素分析（見表1、表2）

表1 老年病人跌倒危險因素的活動能力分析結(jié)果 例

表2 老年病人跌倒危險因素的生化指標(biāo)分析結(jié)果

2.3 老年病人跌倒危險因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生跌倒為應(yīng)變量，采用基于條件參數(shù)估計的前進法建立多因素模型，最終選入方程的變量有乏力、跌倒史、關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)不穩(wěn)、抗精神病藥、降壓藥、依從性差、血鈉值，見表3。

表3 老年病人跌倒危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 病人的實驗室檢查結(jié)果值得重視 血常規(guī)及生化中的血紅蛋白、血鈉、血鈣等，當(dāng)這些實驗室指標(biāo)下降時往往預(yù)示著病人的身體狀況下降，有可能跌倒的風(fēng)險。而在國內(nèi)的跌倒評估量表中均未納入到跌倒評估量表的項目中。表2結(jié)果顯示，血鈉、血鈣、血紅蛋白值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；表3顯示，血鈉的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為負值，即血鈉值越低時跌倒的風(fēng)險越大。因此，血鈉值、血鈣值、血紅蛋白值對病人跌倒有一定的影響。在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)過程中，強調(diào)責(zé)任護士對病人的病情的掌握，包括對病人實驗室檢查結(jié)果的掌握，這些結(jié)果可以為醫(yī)護人員提供病人內(nèi)在環(huán)境狀態(tài)的信息，提醒醫(yī)護人員對病人跌倒風(fēng)險的關(guān)注。

3.2 跌倒與病人的活動能力有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，與病人活動能力有關(guān)的因素包括乏力、關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)不穩(wěn)，病人感到乏力、有關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)不穩(wěn)。究其原因是病人行走過程中感到乏力，特別是如廁后站立時，其肌力不能支撐病人的整個身體；病人關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)痛閾超過病人的承受能力時，導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生；而步態(tài)不穩(wěn)是導(dǎo)致病人早期跌倒的獨立危險因子。有研究表明，若能強化老人下肢的肌力，則可有效預(yù)防跌倒的危險，提升生活質(zhì)量［4］。因此針對病人的活動能力提出對策如下：①采取有效的措施提高病人的肌力，如鼓勵病人在專業(yè)人士（理療師等）的指導(dǎo)下進行下肢肌力及平衡功能鍛煉，提高病人的行走能力；②評估病人起立能力及步態(tài)/平衡能力，具體方法：要求病人從有扶手的椅子（47cm）上站起來，觀察病人下肢力量是否可以支撐站立［5］；向前走一段距離，向后轉(zhuǎn)180°，走回來，觀察病人步態(tài)是否正常、軀干是否穩(wěn)定、轉(zhuǎn)向是否連續(xù)、肢體是否平衡等，更客觀、全面的評估病人的活動能力。

3.3 病人對于跌倒的認知與跌倒有很大的相關(guān)性 依從性差的老年病人跌倒的危險性增加，在79例跌倒病人中，25例（31.6%）老年病人依從性差，其中12例為老年癡呆病人；引起老年病人依從性差的原因主要是如廁、跌倒在下床時、跌倒在如廁站立時、跌倒在步行去洗手間或回洗手間的路上時，究其原因主要是一方面病人過高估計自己的體力或不理解自己的活動受限，采取單獨活動，未采取防跌倒措施；另一方面不想麻煩別人，不服老，不重視跌倒防范。針對病人依從性差對策如下：①加強病人的依從性教育，正確評估自身能力，使其明白跌倒的危害，加強預(yù)防跌倒措施的宣教；②多部門合作，責(zé)任護士、護士長、醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等查房時針對性對跌倒高風(fēng)險病人強調(diào)活動時尋求幫助的必要性［6］；③加強對陪人的宣教，特別交代陪人離開時要告知護理人員，實行無縫隙護理；④加強在重點時段的重點巡視，如夜間病人如廁時等，主動為病人提供服務(wù)；⑤提供一些輔助的工具。如助行器幫助病人行走，廁所扶手幫助病人起立，警報鈴提醒醫(yī)務(wù)人員病人已離開床位等。

3.4 關(guān)注病人使用的某些藥物 使用抗精神病藥的老年住院病人跌倒風(fēng)險增加?？咕癫∷幋蠖嘤墟?zhèn)靜思睡、疲倦、短暫性縮小視野、低血壓、步態(tài)不穩(wěn)、遲發(fā)性不自主運動以及椎體外徑癥狀群等并發(fā)癥，而這些因素又可能是導(dǎo)致病人跌倒的原因，老年病人的耐受性和敏感性不同，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。在79例跌倒病人中，7例（8.9%）使用抗精神病藥。服用抗精神病藥期間防跌倒對策為：①病人更換藥物或藥物劑量時，告知病人出現(xiàn)哪些癥狀容易發(fā)生跌倒，指導(dǎo)并落實病人夜間起床活動采用“起床三部曲”（醒后30s再起床、起床后30s再站立、站立后30s再行走）等預(yù)防措施，關(guān)注病人的精神狀態(tài)、活動能力等，判斷病人的耐受性；②做好藥物服用不良反應(yīng)的宣教，提高病人預(yù)防跌倒的意識；③合理安排病人的服藥時間；④向陪人宣教跌倒的危險因素、預(yù)防病人跌倒的相關(guān)措施。

3.5 詳細詢問病人的跌倒史 有跌倒史的老年病人跌倒發(fā)生的危險性增加，跌倒會造成老年人心理上害怕再次跌倒，因而限制自己的行動，導(dǎo)致身體功能以及獨立活動的能力喪失，惡性循環(huán)，提高再次跌倒的機會［7］。在79例跌倒病人中，42例（53.2%）有跌倒史。詢問病人的跌倒史時，醫(yī)務(wù)人員可以掌握大量的信息，如病人跌倒后的心理狀態(tài)、跌倒時的活動、跌倒時的癥狀、跌倒預(yù)防措施不到位的地方等，特別要注意細節(jié)上的詢問。在老年預(yù)防跌倒的臨床實踐指南中提出需集中詢問跌倒史，并每次詳細描述跌倒的環(huán)境、跌倒的頻率、跌倒時的癥狀、跌倒的損害及其他后果；用藥史及用藥劑量；相關(guān)的危險因素，如骨質(zhì)疏松、排泄改變、心血管疾病等［8］?？梢姷故返脑儐柗浅Ｖ匾７婪对俅蔚沟膶Σ哂校喝朐簳r醫(yī)護人員對病人進行跌倒風(fēng)險評估時，詳細詢問跌倒史，當(dāng)場分析病人跌倒的原因，針對性宣教預(yù)防措施，得到病人的信任與理解，避免類似跌倒在院內(nèi)發(fā)生。

跌倒是可以預(yù)防的，段鴻露等［9］應(yīng)用的“防跌倒指引”（正確使用評估工具、防跌倒知識宣傳、設(shè)立醒目警示標(biāo)志、簽署跌倒相關(guān)風(fēng)險知情同意書、防跌倒措施的落實、跌倒不良事件報告及討論分析）也證實可有效地減少跌倒和損害的發(fā)生。但是評估出跌倒高風(fēng)險人群是跌倒預(yù)防的第一步，也是關(guān)鍵的一步，才能更針對高風(fēng)險人群，采用針對性、個性化的預(yù)防跌倒的措施，因此應(yīng)重視應(yīng)用合適的跌倒評估量表評估出跌倒高風(fēng)險人群。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，老年病人的依從性差、有跌倒史、使用抗精神病藥、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)不穩(wěn)、低血鈉值等是跌倒的高危因素，是監(jiān)測老年住院病人跌倒趨勢的重要指標(biāo)，可作為防范跌倒有效措施的重要參考。目前國內(nèi)外使用的跌倒評估量表各有側(cè)重點，實際應(yīng)用的特異性和靈敏性相差較大，根據(jù)此次研究結(jié)果結(jié)合專家效度，設(shè)計一個包括上述因素、起立測試及步態(tài)/平衡測試的老年病人跌倒評估量表，并體現(xiàn)各個危險因素的權(quán)重，是下一步的研究方向。

［1］北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織分類合作中心翻譯組.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD－10）［M］.第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：839－841.

［2］Oliver D，Connelly JB，Victor CR，etal.Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment：Systematic review and meta－analyses［J］.BMJ，2007，334：82－87.

［3］Masud T，Morris RO.Epidemiology of falls［J］.Age Ageing，2001，30（4）：3－7.

［4］Yokoya T，Demura S，Stato S.Fall risk characteristics of the elderly in an exercise class［J］.Physiol Anthropol，2008，27（1）：25－32.

［5］Hendrich AL，Bender PS，Nyhuis A.Validation of the hendrich II fall risk model：A large concurrent case/control study of hospitalized patients［J］.Appl Nurs Res，2003，16（1）：9－21.

［6］曹永瓅，齊秀英.應(yīng)用失效模式預(yù)防和減少住院病人發(fā)生跌倒［J］.護理研究，2011，25（6B）：1630－1632.

［7］Mahoney JE，Palta M，Johnson J，etal.Temporal association between hospitalization and rate of falls after discharge［J］.Arch intern Med，2000，160（18）：2788－2795.

［8］AGS/BGS.Clinical practice guideline：Prevention of falls in older persons［EB/OL］.［2013－09－25］.http：//www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/prevention_of_falls_summary_of_recommendations.

［9］段鴻露，王梅.“防跌倒指引”應(yīng)用于老年病人護理中的效果觀察［J］.護理研究，2011，25（4B）：985－986.