姚引娣，朱小平

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化和醫(yī)療市場競爭的日益激烈，“低耗高效”已成為市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的必然要求［1］。護(hù)理成本無疑是醫(yī)院的主要成本因素之一，通過成本核算使護(hù)理成本分離出來，為提高護(hù)理服務(wù)的有效性、社會受益性和經(jīng)濟(jì)收益性提供保證。護(hù)理成本管理已成為提高護(hù)理管理水平、評價(jià)護(hù)理績效的重要標(biāo)志［2］。因此，護(hù)理管理者應(yīng)逐漸提高護(hù)理成本認(rèn)知，以便能合理使用護(hù)理資源，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院生存發(fā)展的需求?，F(xiàn)通過問卷調(diào)查湖北省三級甲等醫(yī)院護(hù)士長對護(hù)理成本的認(rèn)知，對于合理配置護(hù)理人力資源、降低護(hù)理成本、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層整群隨機(jī)抽樣法，在2012年12月—2013年1月對湖北省6個(gè)城市共12所三級甲等綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的護(hù)士長在知情同意下進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①三級甲等醫(yī)院在職在崗的護(hù)士長；②從事護(hù)理管理工作年限＞1年；③對本研究具有較高的積極性，自愿參加調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)三級甲等醫(yī)院護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知調(diào)查問卷，問卷涉及一般資料、護(hù)理成本認(rèn)知。

1.2.1.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、工作年限、職務(wù)、職稱等。

1.2.1.2 護(hù)理成本認(rèn)知問卷 包括：護(hù)理成本知識32項(xiàng)，護(hù)理成本管理的意義和重要性9項(xiàng)，護(hù)理成本管理意識和行為9項(xiàng)，共50個(gè)項(xiàng)目?；卮疬x項(xiàng)主要采用是否式和表格式，是否式選項(xiàng)的賦分標(biāo)準(zhǔn)：是＝1分，否＝0分；表格式選項(xiàng)采用Likert等級標(biāo)度法將其量化，從低到高依次賦分。該問卷是在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，并以知信行模式（KAP）為指導(dǎo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，并邀請護(hù)理專家審閱、修訂而成。另外，咨詢統(tǒng)計(jì)專家，確定認(rèn)知狀況標(biāo)準(zhǔn)和卷面各題賦分情況，卷面分按100分計(jì)算，每題分值為2分。認(rèn)知等級按優(yōu)秀、一般、較差3個(gè)檔次劃分，低于60分表示認(rèn)知較差，60分～80分為認(rèn)知一般，高于80分表示認(rèn)知優(yōu)秀。

1.2.2 調(diào)查方法 采取團(tuán)體發(fā)放調(diào)查問卷的方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。向調(diào)查對象介紹研究目的和意義，在知情同意的基礎(chǔ)上，現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查。由當(dāng)事人獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回。所有調(diào)查均采用匿名方式進(jìn)行。正式調(diào)查前對20名護(hù)士長進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算出問卷 Cronbach’s alpha系數(shù)為0.834，因子分析該問卷的因素負(fù)荷取值在0.5或以上，問卷具有較高的信度和效度，被接受預(yù)調(diào)查者不再列為正式調(diào)查對象。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，統(tǒng)計(jì)方法包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比，采用t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷500份，回收問卷463份，剔除不合格和不完整的問卷，得到有效問卷437份。其中省會城市162人，地級市275人。男4人，女433人；年齡28歲～55歲（39.13歲±4.62歲）。工作年限5年～33年，從事管理工作年限1年～21年。科室：護(hù)理部13人，內(nèi)科159人，外科123人，其他142人。第一學(xué)歷：中專356人，?？?9人，本科22人。最高學(xué)歷：中專2人，?？?6人，本科351人，碩士研究生及以上38人。職務(wù)：副護(hù)士長131人，護(hù)士長280人，科護(hù)士長26人。職稱：護(hù)師31人，主管護(hù)師266人，副主任護(hù)師137人，主任護(hù)師3人。

2.2 護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知情況 護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知均分為68.78分，根據(jù)本研究認(rèn)知評判標(biāo)準(zhǔn)可知，護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知水平一般，其中認(rèn)知優(yōu)秀48人（10.98%），認(rèn)知一般305人（69.79%），認(rèn)知較差84人（19.22%），見表1。

2.3 不同類別護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知得分比較（見表2） 從表2可以看出，是否參加護(hù)理成本知識培訓(xùn)班對護(hù)理成本認(rèn)知有影響，參加過護(hù)理成本培訓(xùn)班的護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知得分高于未參加護(hù)理成本培訓(xùn)班的護(hù)士長（P＜0.01）；學(xué)歷和職務(wù)不同，護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知得分也不同。

2.4 護(hù)士長對影響護(hù)理成本管理發(fā)展的主要因素的認(rèn)識（見表3）

3 討論

3.1 護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知情況 本研究近似理論考試的方式全面考察護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知的情況。結(jié)果顯示護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知均分為68.78分，根據(jù)本研究認(rèn)知評判標(biāo)準(zhǔn)可知，護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知水平一般，其中認(rèn)知優(yōu) 秀48人（10.98%），認(rèn)知一般305人（69.79%），認(rèn)知較差84人（19.22%）。說明目前護(hù)士長對護(hù)理成本知識掌握欠佳，但是對護(hù)理管理的重要性和意義認(rèn)知較好，護(hù)理成本意識有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。這與以下原因有關(guān)：①我國護(hù)理成本研究發(fā)展落后。我國護(hù)理成本研究起步較晚，開始于1997年［3］，相對國外而言尚處于起步階段，科學(xué)、完整、規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理成本核算體系尚未形成。護(hù)理成本知識掌握不足，關(guān)于護(hù)理成本的專業(yè)書籍較少，目前國內(nèi)僅有一本10年前劉則楊出版的專著《護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)》［4］，本研究中調(diào)查護(hù)士長對護(hù)理成本知識獲取渠道，主要通過學(xué)術(shù)會議和網(wǎng)絡(luò)。②國內(nèi)護(hù)理管理者培訓(xùn)不重視經(jīng)濟(jì)成本。國內(nèi)護(hù)士長培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)以醫(yī)院管理學(xué)、溝通交流、組織行為學(xué)、法律法規(guī)等為主［5］。本研究調(diào)查中護(hù)士長參加的護(hù)理管理者培訓(xùn)內(nèi)容中經(jīng)濟(jì)核算最少，參加最多的培訓(xùn)內(nèi)容依次為安全管理、質(zhì)量管理、護(hù)理理論與新進(jìn)展、?？浦R與進(jìn)展、溝通與協(xié)調(diào)技巧，與馬慧等［6］研究的培訓(xùn)需求相吻合。而國外研究認(rèn)為護(hù)理管理的任務(wù)是通過計(jì)劃、組織以及對人力、物力、財(cái)力資源進(jìn)行指導(dǎo)和控制，以達(dá)到為病人提供有效而經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)的目的［7］。護(hù)理管理者要具備的前5項(xiàng)專業(yè)技能中就包含經(jīng)濟(jì)分析［8，9］，值得國內(nèi)護(hù)理專家思考和借鑒。③與我國護(hù)理院校課程設(shè)置有關(guān)，很多護(hù)理院校在課程設(shè)置方面沒有進(jìn)行護(hù)理經(jīng)濟(jì)的相關(guān)教育［10］。在學(xué)校教育階段，很多醫(yī)學(xué)院學(xué)生是通過《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》這門課程接觸經(jīng)濟(jì)知識。本組護(hù)士長中81.46%第一學(xué)歷為中專，在學(xué)校并未曾學(xué)習(xí)過該課程。僅有的少數(shù)第一學(xué)歷為本科的護(hù)士長學(xué)習(xí)過該課程，但該課程涉及護(hù)理成本知識的內(nèi)容在廣度和深度不夠，所以在學(xué)校期間沒有累積到護(hù)理成本知識。隨著護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)展，護(hù)理學(xué)發(fā)展過程中的經(jīng)濟(jì)問題不斷出現(xiàn)，護(hù)理教育需重視普及護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)知識，護(hù)理學(xué)院校開設(shè)經(jīng)濟(jì)學(xué)課程非常必要。

表1 護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知情況n＝437）

表2 不同類別護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知得分比較

表3 護(hù)士長對影響護(hù)理成本管理發(fā)展的主要因素的認(rèn)識 人（%）

3.2 影響護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知的因素分析

3.2.1 是否參加護(hù)理成本知識培訓(xùn)對護(hù)士長成本認(rèn)知有影響 本研究顯示，參加護(hù)理成本知識培訓(xùn)班的護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知得分高于未參加者。但是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士長護(hù)理成本知識得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專業(yè)培訓(xùn)班是護(hù)理管理者接受系統(tǒng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)的重要渠道，舉辦培訓(xùn)班的部門應(yīng)注意內(nèi)容的先進(jìn)性、針對性和實(shí)用性以及培訓(xùn)方式的多樣化，提高護(hù)士長對護(hù)理成本的認(rèn)知。

3.2.2 學(xué)歷對護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知的影響 本研究顯示，護(hù)士長對護(hù)理成本認(rèn)知水平與第一學(xué)歷無明顯的關(guān)系，但與護(hù)士長的最高學(xué)歷有關(guān)，最高學(xué)歷越高的護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知水平越高。特別是碩士研究生及以上者對護(hù)理成本認(rèn)知得分明顯高于?？坪椭袑！Ｅc中專和?？茖W(xué)歷者相比，本科和研究生學(xué)歷的護(hù)士長具有較強(qiáng)的自學(xué)能力，平常注意擴(kuò)充自己的專業(yè)知識。而且取得高學(xué)歷的護(hù)士長學(xué)習(xí)經(jīng)歷較豐富，交往的人群專業(yè)分布更廣，接觸的知識信息量更大。特別是取得研究生學(xué)歷的護(hù)士長學(xué)術(shù)科研壓力更大，主動學(xué)習(xí)的意識增強(qiáng)。加之醫(yī)院更注重高學(xué)歷護(hù)士長的培養(yǎng)，高學(xué)歷的護(hù)士長取得更多參加學(xué)術(shù)會議和專業(yè)培訓(xùn)班的機(jī)會。本次調(diào)查結(jié)果顯示，碩士以上學(xué)歷的護(hù)士長從事管理工作期間進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會高于本科、?？坪椭袑W(xué)歷的護(hù)士長。提高護(hù)士長對護(hù)理成本知識的認(rèn)知，需要給不同層次的護(hù)士長提供進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會。

3.2.3 職務(wù)對護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知的影響 本研究結(jié)果顯示，科護(hù)士長的護(hù)理成本知識得分最高，其次是護(hù)士長，副護(hù)士長得分最低。相對于護(hù)士長和副護(hù)士長，科護(hù)士長從事護(hù)理管理的年限更長一些，參加護(hù)理管理者培訓(xùn)的機(jī)會更多，內(nèi)容更全面?？谱o(hù)士長是從副護(hù)士長和護(hù)士長一步步走來，所以科護(hù)士長具備副護(hù)士長和護(hù)士長的管理知識，一定程度上反映科護(hù)士長知識面更廣。研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長護(hù)理成本管理認(rèn)知得分高于科護(hù)士長，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與目前醫(yī)院三級護(hù)理管理體制有關(guān)，科護(hù)士長作為護(hù)理管理系統(tǒng)中的中層管理者，起著溝通上下信息的橋梁作用，協(xié)調(diào)科內(nèi)外關(guān)系，擔(dān)負(fù)著科內(nèi)所管轄病區(qū)的護(hù)理管理和?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)的直接指導(dǎo)任務(wù)［11］。病區(qū)護(hù)士長是管理執(zhí)行層，科護(hù)士長則是管理督導(dǎo)層，護(hù)士長作為科室成本核算的主要管理者和具體實(shí)踐者，必須具有成本意識［12］，負(fù)起監(jiān)督合理計(jì)費(fèi)的責(zé)任，嚴(yán)格檢查護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性、合理性。在本研究調(diào)查中65.90%的人認(rèn)為科室的護(hù)士長是護(hù)理成本核算小組的主要成員，與李淑敏等［12］建議成立由科主任、護(hù)士長、住院總醫(yī)師、總務(wù)護(hù)士等參加的科室經(jīng)濟(jì)管理小組的意見一致。

3.3 護(hù)士長對影響護(hù)理成本管理發(fā)展主要原因的認(rèn)識 調(diào)查顯示，在護(hù)士長中39.4%的人認(rèn)為知識匱乏，護(hù)理成本知識獲取不足，面對護(hù)理學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)的新的經(jīng)濟(jì)問題，不能積極采取有效的護(hù)理成本管理辦法，是制約護(hù)理成本管理開展的主要原因。35.7%的人認(rèn)為觀念落后，缺乏創(chuàng)新意識，不能很好地適應(yīng)新的護(hù)理服務(wù)市場，是阻礙護(hù)理成本發(fā)展的因素。21.7%的人認(rèn)為經(jīng)濟(jì)因素是制約護(hù)理成本管理發(fā)展的因素，這里的經(jīng)濟(jì)因素主要包括醫(yī)院對護(hù)理成本管理培訓(xùn)和成本管理軟件引進(jìn)投資和成本管理是否可以給護(hù)士、醫(yī)院和病人帶來經(jīng)濟(jì)效益。3.2%的護(hù)士長認(rèn)為知識匱乏、觀念落后和經(jīng)濟(jì)因素共同影響護(hù)理成本管理的發(fā)展，三者之間不分主次。我國護(hù)理成本管理面臨的種種問題，一定程度上影響了護(hù)理成本管理的發(fā)展，阻礙了護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展。通過護(hù)理成本管理以達(dá)到低耗高效的目標(biāo)，這就要求護(hù)理人員在工作過程中以最低的消耗完成優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最終達(dá)到減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，當(dāng)前要達(dá)成此目標(biāo)存在一定的困難，最主要的困難在于目前國內(nèi)臨床護(hù)理人員配置不足，在有限的人力下護(hù)士需要完成大量的臨床治療工作，護(hù)理工作的繁重與成本管理任務(wù)之間具有矛盾性，與黃燕［13］的報(bào)告一致。護(hù)理服務(wù)價(jià)值的提升，對護(hù)理成本管理者有著直接的影響［14］。國內(nèi)普遍存在護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，使護(hù)理服務(wù)價(jià)值難以得到體現(xiàn)和補(bǔ)償。大量研究者建議，相關(guān)部門參考研究數(shù)據(jù)制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［15－20］。幾年來該問 題一直存在，并沒有得到很好解決，很多醫(yī)院出現(xiàn)通過附加護(hù)理服務(wù)獲取利潤以達(dá)到護(hù)理收入產(chǎn)出平衡，使病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，這是制約護(hù)理成本管理發(fā)展的經(jīng)濟(jì)因素。而且并不是所有的護(hù)理管理者認(rèn)為通過護(hù)理成本管理可以達(dá)到減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，本研究調(diào)查中只有68.65%的護(hù)士長認(rèn)為通過護(hù)理核算有助于降低護(hù)理成本，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過護(hù)理成本管理調(diào)動護(hù)理人員的成本管理意識，積極參與護(hù)理成本核算和管理，通過對護(hù)理人員的合理配置以達(dá)到有效的成本控制和管理，避免護(hù)理資源的浪費(fèi)，提升護(hù)理服務(wù)的市場競爭能力。護(hù)理管理者只有突破原有的觀念，認(rèn)識到當(dāng)今的護(hù)理服務(wù)市場，以為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的護(hù)理服務(wù)為宗旨，是護(hù)理管理者重要的任務(wù)之一。只有加強(qiáng)護(hù)理成本知識的學(xué)習(xí)，為創(chuàng)新奠定理論基礎(chǔ)，才能在新的經(jīng)濟(jì)問題面前采取新策略。加強(qiáng)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，用更多成本效益方面的數(shù)據(jù)說明護(hù)理成本管理的經(jīng)濟(jì)作用，而經(jīng)濟(jì)因素是在前兩個(gè)因素得到很好解決時(shí)就不再成為難題。

綜上所述，護(hù)士長護(hù)理成本的認(rèn)知狀態(tài)有待改善。首先護(hù)理管理者要重視護(hù)理成本，更新護(hù)理管理理念。其次要加快護(hù)理成本研究，盡快建立符合我國國情的護(hù)理成本核算體系。再次要加強(qiáng)多方位培訓(xùn)，建議護(hù)理院校開設(shè)護(hù)理經(jīng)濟(jì)課程，醫(yī)院要加大對繼續(xù)教育的投資力度，加強(qiáng)護(hù)士長護(hù)理成本知識的培訓(xùn)，提高護(hù)士長護(hù)理成本認(rèn)知水平，拓展護(hù)理服務(wù)市場，以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

［1］徐永能，盧少萍.護(hù)理成本管理的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（11）：994－995.

［2］Dijerome L，Dunham TJ，Ash D，etal.Evaluating cost productivity［J］.Nursing Economics，1999，17（6）：334－340.

［3］劉瑋琳，葉文琴.我國護(hù)理成本研究中的問題與思考［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10（1）：66－69.

［4］劉則楊.護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)概論［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1.

［5］蘇蘭若，鄭謹(jǐn)，王愛平，等.11個(gè)省市1 004名護(hù)理管理者崗前培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（2）：130－132.

［6］馬慧，姜安麗.軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理管理者任職培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（14）：1－3.

［7］陳京立.21世紀(jì)的臨床護(hù)理管理者［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（3）：127－128.

［8］Mathena K.Nursing manager leadership skills［J］.J Nurs Admin，2002，32（3）：136－142.

［9］Scott ES.Nursing administration graduate programs in the United States［J］.J Nurs Admin，2007，11（37）：517－522.

［10］張潔，王嫻.護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)在高護(hù)教育中的意義［J］.天津護(hù)理，2008，16（1）：53－55.

［11］楊英華.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142.

［12］李淑敏，馬愛平.護(hù)士長參與科室成本核算管理的做法與成效［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4（9）：32－33.

［13］黃燕.護(hù)理成本管理與護(hù)理本職工作矛盾分析與對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（33）：110－111.

［14］田芬，劉惠清，季敏紅.護(hù)理服務(wù)價(jià)值對護(hù)理成本核算結(jié)果的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（22）：2837－2838.

［15］劉雪蓮，姚詮，洪國燦，等.上海市某三級醫(yī)院等級護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本核算研究［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28（1）：40－42.

［16］倪桂娥，王美秀，楊玉英.臨床護(hù)理成本管理現(xiàn)狀與建議［J］.護(hù)理研究，2008，22（3B）：732－734.

［17］彭雅君，李文燕，魏先，等.三級甲等醫(yī)院分級護(hù)理成本核算與分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（24）：84－86.

［18］繆卓慧，王惠珍.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理成本研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20（12A）：3115－3116.

［19］劉芳，方少梅，葉詩敏，等.PICC置管——維護(hù)專項(xiàng)護(hù)理成本研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：807－808.

［20］盛孝敏，甘秀妮，嚴(yán)世純，等.重慶市等級護(hù)理成本與效益的現(xiàn)狀研究及對策［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（24）：3052－3054.