蔣琪霞，劉 云，祁 靜，劉亞紅，仲繼紅，周 昕，彭 青

護士對壓瘡知識的更新和掌握直接與護理態(tài)度和行為有關，影響壓瘡預防的效果［1］。現(xiàn)于2011年3月—4月在壓瘡現(xiàn)患率多中心調查［2］前準備階段，對12所綜合性醫(yī)院462名護士進行培訓包方式的統(tǒng)一培訓和照片識別壓瘡分期形式的考核，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選12所床位＞500張的綜合性醫(yī)院（總床位數(shù)14 240張）的待訓護士462人，均為各醫(yī)院的壓瘡護理骨干，護齡1年～32年（12.82年±7.72年），來自9所三級醫(yī)院的護士343人（74.24%），3所二級醫(yī)院護士119人（25.76%）；初級職稱285人（61.69%），中級職稱146人（31.60%），高級職稱31人（6.71%）。

1.2 方法

1.2.1 制定培訓內容和方法 為了統(tǒng)一方法和標準，針對我國臨床護士缺乏準確識別壓瘡和壓瘡知識陳舊的現(xiàn)狀［1，3］，設計了以2007年美國壓 瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）更新的壓瘡定義和分期［4］及識別方法作為重點培訓內容的壓瘡知識培訓包，培訓方法為集中多媒體講座和答疑2h。12所醫(yī)院在指定時間內統(tǒng)一培訓入選護士。

1.2.2 制定考核試卷和考核方式 考核試卷由課題組根據(jù)研究目的自行設計，包括醫(yī)院及個人一般資料（姓名、年齡、學歷、護齡、職稱）和20張共23處壓瘡不同分期的真實病人壓瘡照片。培訓后現(xiàn)場發(fā)放考核試卷，閉卷答題，答題方式為看照片回答問題，分為3部分，第一是否為壓瘡？第二如果是壓瘡請寫出壓瘡為哪期？第三請寫出判斷依據(jù)有哪些？受訓護士在1h內獨立完成試卷后立即回收。

1.2.3 評卷標準 試卷總分為100分，每張照片的3個問題共計5分。評分標準為：正確判斷是否為壓瘡為1分，正確進行分期為1分，對壓瘡特征的描述正確為3分。由課題組統(tǒng)一組織閱卷和評分及2人復核。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 專人負責統(tǒng)計和整理試卷，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計使用率、百分比、均數(shù)和標準差；不同組別護士之間的差異使用單因素方差分析，不同等級醫(yī)院護士得分用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

發(fā)出試卷462份，全部回收，回收率100%，經(jīng)核對信息準確無誤，全部進入數(shù)據(jù)庫分析。

2.1 不同護齡、學歷和職稱護士壓瘡知識考核成績 462名護士得分為64分～100分（94.85分±3.81分），＞90分者457人，占98.92%。不同護齡、學歷和職稱護士考核成績見表1。

表1 不同護齡、學歷和職稱護士壓瘡知識考核成績（n＝462）

2.2 不同級別醫(yī)院護士壓瘡知識考核成績比較 12所醫(yī)院中三級醫(yī)院9所，培訓并考核護士343人，成績（95.15±4.07）分；二級醫(yī)院3所，培訓并考核護士119人，成績（94.00±2.24）分，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.196，P＜0.05）。

2.3 對壓瘡分期的判斷準確率比較462名臨床護士中，判斷壓瘡分期的總準確率為92.89%（87.45%～97.62%）。其中451人（97.62%）能夠準確判斷Ⅰ期壓瘡，442人（95.67%）能夠準確判斷Ⅱ期壓瘡，405人（87.66%）能夠準確判斷Ⅲ期壓瘡，440人（95.24%）能夠準確判斷Ⅳ期壓瘡，433人（93.72%）能夠準確判斷可疑深度組織損傷（SDTI），404人（87.45%）能夠準確判斷難以分期的壓瘡。按護士識別壓瘡準確率排序，由高到低為Ⅰ期壓瘡＞Ⅱ期壓瘡＞Ⅳ期壓瘡＞SDTI＞Ⅲ期壓瘡＞難以分期的壓瘡。

不同護齡護士判斷壓瘡分期準確率由高到低為：15年以上＞10年～15年＞5年～9年＞5年以下的護士；不同學歷護士判斷壓瘡分期準確率由高到低排序：中專＞碩士研究生及以上＞專科＞本科；不同職稱護士判斷壓瘡分期準確率由高到低排序：副主任護師及以上＞主管護師＞護師＞護士。

3 討論

臨床護士是壓瘡預防工作中的主要力量，其專業(yè)知識和技能與壓瘡發(fā)生率和壓瘡的轉歸有直接的聯(lián)系，國內外均積極開展傷口?？谱o士或臨床護士的壓瘡知識培訓［5－7］，識別和準確判斷壓瘡分期以及時有效識別和處理壓瘡，控制壓瘡的發(fā)生發(fā)展。

3.1 12所醫(yī)院護士壓瘡知識培訓結果研究結果表明，12所醫(yī)院462名受訓護士能較好地掌握NPUAP 2007年更新的壓瘡定義和分期，不同護齡、學歷、職稱護士壓瘡知識考核平均成績均在90分以上且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。可能原因：一是462名護士均為來自12所醫(yī)院的壓瘡護理骨干，其所在醫(yī)院均有運行2年以上的壓瘡或傷口護理小組，所有護士每年均有機會接受2次以上的院內培訓和院外進修或繼續(xù)教育學習班學習，這是目前我國護士在職繼續(xù)教育的主要形式，2009年出版的成人壓瘡預測和預防實踐指南為主要培訓教材［8］，因此基線水平較為一致。研究過程中全體護士參訓積極性高，除了認真聽講外，還結合臨床病例積極思考和發(fā)言，因此98.92%的受訓護士很快掌握了看照片識別不同壓瘡分期的技巧，并應用于臨床護理中，學習效果顯著。與國外比較，Ozdemi等［9］調查了土耳其126名ICU護士的壓瘡預防知識，結果表明僅16.7%護士參加過1次壓瘡預防的繼續(xù)教育學習，只有54.8%的護士在培訓教育中掌握了壓瘡護理知識并運用到實踐中。Sinclair等［7］研究發(fā)現(xiàn)，美國3所醫(yī)院的595名注冊護士中僅有20.9%通過壓瘡知識講座更新了相關知識。Hulsenboom等［10］報道，雖然壓瘡預防受到關注，但是全荷蘭醫(yī)院的護士和不同類型診所護士對壓瘡預防知識僅有中等度了解，而且知識結構未得到更新，壓瘡預防知識水平停留在12年前。由此分析，本研究結果優(yōu)于國外同類研究報告。

3.2 12所醫(yī)院護士壓瘡分期判斷的正確率 護士準確判斷壓瘡分期有助于決策和采取有效措施預防。本次考核結果顯示，462名護士對壓瘡分期判斷的準確率除Ⅲ期和難以分期壓瘡的準確率稍低外（分別為87.66%和87.45%），其余均＞90%。以壓瘡分期判斷準確率90%為界，護齡＜5年的護士判斷準確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期壓瘡、SDTI和難以分期的壓瘡（分別為84.72%、84.42%和80.60%），且職稱主要為初級護士；5年～9年護齡的護士判斷準確率＜90%的壓瘡為難以分期的壓瘡（86.26%），主要為護師和主管護師；10年～15年的護士壓瘡判斷準確率均＞90%，主要為主管護師；15年以上護齡的護士判斷準確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期和難以分期的壓瘡（89.19%、88.85%），主要為中級和高級職稱護士。分析此結果發(fā)現(xiàn)，護齡5年以下的護士易將SDTI與難以分期的壓瘡混淆，Ⅲ期壓瘡誤判為Ⅱ期和Ⅳ期，可能與工作中接觸壓瘡少，缺乏臨床經(jīng)驗有關。?？坪捅究谱o士判斷準確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期和難以分期壓瘡（87.85%、88.18%；86.07%和86.44%）主要將Ⅲ期和難以分期壓瘡誤判為Ⅳ期壓瘡，而中專護士壓瘡判斷準確率均＞90%，碩士研究生及以上學歷的護士準確率判斷＜90%的壓瘡為難以分期壓瘡（87.50%），主要將此期誤判為Ⅳ期壓瘡。分析原因發(fā)現(xiàn)，專科以上學歷尤其是本科以上學歷護士的護齡均短于中專學歷護士，因此臨床經(jīng)驗欠缺，在實踐中容易混淆，不能準確識別，此結果說明臨床實踐經(jīng)驗的積累對理解和掌握壓瘡分期極為重要。與國內外同類研究比較，Ayello等［11］調查美國48個州的692名護士結果顯示，30%的護士不能準確區(qū)分壓瘡分期。Beeckman等［12］對歐洲5個國家的1425名護士進行了調查研究，答卷針對20張不同分期的壓瘡照片，要求護士針對照片進行分期，結果發(fā)現(xiàn)準確率很低，僅有33%的護士富有經(jīng)驗能準確判斷和鑒別，護士將反應性充血和Ⅰ期壓瘡混淆，Ⅲ期壓瘡被誤判為Ⅱ期。而本次培訓結果顯示462名護士判斷Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的準確率分別為97.62%和95.67%，高于 Beeckman等［12］調查結果。王彩鳳［13］對我國5所綜合性三級甲等醫(yī)院241名ICU護士進行測試，結果顯示ICU護士總體的壓瘡知識不足，對壓瘡定義和分期的答對率分別為46.27%和53.60%，低于本研究結果。

3.3 結論和建議 本研究采用培訓包形式集中培訓和討論的培訓方式激發(fā)了護士主動學習的積極性，看照片答題識別壓瘡分期的考核方式啟動了護士理論結合實踐的主動思考過程，因此答題準確率高，培訓效果好。值得關注的問題是臨床護士對Ⅲ期和難以分期壓瘡及Ⅳ期壓瘡的分期混淆，誤判率高，對病人和護理安全存在隱患，建議運用風險整合管理的理念和方法［14］建立壓瘡預警管理理念和機制［15］，以壓瘡或傷口護理小組工作方法［16］，加強崗位培訓和指導臨床護士識別壓瘡的技能，以提高識別壓瘡的準確率和預防壓瘡有效性。

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