宋倩穎，王立明（大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院，遼寧大連 116000）

終末期肝病可導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重衰竭，而肝移植手術(shù)是惟一有效的治療方法［1］。然而，肝移植手術(shù)存在急性排異反應(yīng)、移植物原發(fā)性無功能等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肝移植手術(shù)的臨床療效，甚至有可能導(dǎo)致手術(shù)治療失?。?］。因此，探索能夠早期診斷肝移植術(shù)后并發(fā)癥的敏感指標(biāo)對提高臨床療效有重要意義。本研究分析了肝移植患者血清膽汁酸水平的變化，旨在探討血清膽汁酸對肝移植術(shù)后并發(fā)癥的早期診斷意義?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2005年5月至2011年12月收治的肝移植術(shù)后患者78例，男47例、女31例；年齡31～67歲，平均（45.92±6.38）歲；肝功能Child－Pugh分級為A 級的患者18例，B級的患者14例，C 級的患者有46例。同期在本院體檢健康者30例納入對照組。

1.2 方法健康者于體檢當(dāng)日，患者于肝移植術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7、10、14、21天采集空腹靜脈血，常規(guī)方法離心后分離血清標(biāo)本進(jìn)行膽汁酸檢測。膽汁酸檢測方法：吸取4mL 血清標(biāo)本，加入1mL 木醇，振蕩混合后靜置；取上清液，加入硫酸銨0.5g，振蕩混合后靜置；取上清液，室溫條件下用氮氣將上清液吹干，加入甲基腈150μL、水4mL；先后以4mL木醇和4 mL水洗脫Hpersil ODS C18色譜柱后對上述混合液進(jìn)行固相萃?。幌群笠?mL水和4mL 木醇進(jìn)行洗脫，收集洗脫液；室溫條件下用氮氣將收集的洗脫液吹干，加入60μL磷酸三鈉溶液；以反相高效液相色譜儀進(jìn)行檢測，根據(jù)色譜圖峰面積和濃度的關(guān)系，計算膽酸和鵝脫氧膽酸濃度及二者比值。采用全自動生化分析儀進(jìn)行肝功能相關(guān)指標(biāo)（門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素）濃度檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝移植患者術(shù)前血清膽汁酸水平和健康者比較肝功能Child－Pugh分級為A、B、C級的肝移植患者術(shù)前血清膽汁酸水平分別為（1.41±0.28）、（1.91±0.19）、（2.04±0.08）mol／L，均明顯高于健康者［（0.79±0.09）mol／L，P＜0.05］。分級為B級和C級肝移植患者術(shù)前血清膽汁酸水平均明顯高于分級為A 級的患者（P＜0.05）。

2.2 肝移植患者術(shù)后血清膽汁酸水平分析78例肝移植患者中，11例患者在肝移植術(shù)后出現(xiàn)急性排異反應(yīng)。術(shù)后出現(xiàn)及未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者術(shù)后血清膽汁酸水平均稍高于術(shù)前水平，且出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者血清膽汁酸水平稍高于未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者，但是在術(shù)后第5、7天，出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者血清膽汁酸水平明顯高于未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者（P＜0.05）。自術(shù)后第10天開始，隨著患者肝功能的恢復(fù)，出現(xiàn)及未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者血清膽汁酸水平均逐漸降低，見表1。

2.3 肝移植患者血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者術(shù)后第1、3天血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值輕微上升后逐漸下降，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者術(shù)后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后第5、7天比值均低于未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的患者（P＜0.05），見表2。

表1 肝移植患者術(shù)前及術(shù)后血清膽汁酸水平分析（，mol／L）

表1 肝移植患者術(shù)前及術(shù)后血清膽汁酸水平分析（，mol／L）

注：與未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)組比較，＊P＜0.05。

表2 肝移植患者術(shù)前及術(shù)后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析（，mol／L）

表2 肝移植患者術(shù)前及術(shù)后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析（，mol／L）

注：與未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)組比較，＊P＜0.05；與組內(nèi)術(shù)前比較，＃P＜0.05。

2.4 術(shù)后出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的肝移植患者血清指標(biāo)分析術(shù)后出現(xiàn)急性排異反應(yīng)的肝移植患者門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平明顯上升，而血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值則明顯下降（P＜0.05）。血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值的變化比門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及總膽紅素的變化早出現(xiàn)2～5d。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)診斷和治療水平的不斷提高，肝移植術(shù)的臨床應(yīng)用已較為廣泛。肝移植術(shù)作為治療終末期肝病的主要方法，在提高終末期肝病臨床療效、降低患者病死率方面具有重要意義［3］。然而，術(shù)后排異反應(yīng)等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了肝移植術(shù)的臨床療效。及早診斷和早期干預(yù)肝移植術(shù)后的排異反應(yīng)有助于改善患者的預(yù)后。

膽汁酸主要由肝臟生成和代謝。生理條件下，大多數(shù)膽汁酸通過腸肝循環(huán)得到了重復(fù)的利用，僅少部分進(jìn)入血液中［4］。當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷時，膽汁酸在血液中的濃度明顯升高。因此，在判斷肝細(xì)胞損傷方面，膽汁酸的靈敏度高于門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等常規(guī)肝功能指標(biāo)［5］。

本研究結(jié)果顯示，肝移植患者術(shù)前膽汁酸水平明顯高于健康體檢者，且隨著患者肝功能損傷程度的加重，血清膽汁酸水平明顯增高，說明血清膽汁酸水平能夠反映肝功能的損傷程度［6］。肝移植術(shù)后出現(xiàn)和未出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者的比較結(jié)果說明，發(fā)生排異反應(yīng)時，肝功能受損，患者血清膽汁酸水平明顯上升；當(dāng)排異反應(yīng)得到控制后，肝功能逐漸恢復(fù)，血清膽汁酸水平也隨之降低。然而，出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值明顯下降。雖然出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平也有所變化，但血清膽汁酸水平的變化更早出現(xiàn)，因此后者是可用于診斷肝移植術(shù)后并發(fā)癥的更好的指標(biāo)。

膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，其生成和代謝水平與肝臟功能關(guān)系密切。生理條件下，膽汁酸由肝細(xì)胞通過主動轉(zhuǎn)運的方式分泌進(jìn)入膽汁，進(jìn)入小腸后，95%～98%的膽汁酸在回腸末段重吸收，經(jīng)門靜脈返回肝臟，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。在經(jīng)門靜脈回流的膽汁酸中，超過80%被肝細(xì)胞的竇膜所攝取，僅少量未被攝取的膽汁酸進(jìn)入外周血。外周血中結(jié)合膽汁酸的水平能夠反映腸肝循環(huán)的動態(tài)平衡，并且血清和膽汁中的膽汁酸水平具有一定程度的相關(guān)性。有研究顯示，在肝細(xì)胞僅有輕微損傷時，血清總膽汁酸水平即有所升高，說明在判斷肝功能方面，血清總膽汁酸較其他肝功能指標(biāo)更為敏感，因而血清總膽汁酸可以作為評價肝移植術(shù)后患者肝功能變化的早期指標(biāo)［7］。

本研究結(jié)果顯示，肝移植患者血清總膽汁酸水平存在明顯變化。移植后前3天，血清總膽汁酸及膽酸／鵝脫氧膽酸比值略有增加，可能是由于：（1）移植肝臟功能良好，已具有合成及分泌功能；（2）糖皮質(zhì)激素發(fā)揮了調(diào)節(jié)膽汁酸合成的作用［8］。肝移植患者術(shù)中及術(shù)后大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能刺激了膽汁酸代謝經(jīng)典途徑關(guān)鍵酶，即7α－羥化酶的表達(dá)，使膽汁酸合成增多。肝臟損傷嚴(yán)重的患者，上述現(xiàn)象的出現(xiàn)時間略晚，可能是因為：（1）移植肝臟在缺血及再灌注時受損，膽汁酸合成代謝功能尚未恢復(fù)，導(dǎo)致膽汁酸生成減少，膽汁酸濃度降低；（2）膽汁酸在肝內(nèi)的容納量減少，肝細(xì)胞功能失調(diào)，或肝實質(zhì)細(xì)胞減少等其他原因所致。

肝移植患者術(shù)后血清總膽汁酸水平隨著肝臟功能的恢復(fù)而逐漸降低，但在出現(xiàn)排異反應(yīng)時，總膽汁酸明顯升高，膽酸／鵝脫氧膽酸比值顯著下降；隨著排異反應(yīng)的治愈和肝功能的恢復(fù)，總膽汁酸及膽酸／鵝脫氧膽酸比值又逐漸恢復(fù)正常，而且這種變化比門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素水平的變化提前2～5d?？赡苁怯捎诎l(fā)生排異反應(yīng)時，肝內(nèi)膽汁淤積、毛細(xì)膽管阻塞導(dǎo)致膽汁酸排泄不暢，膽汁中的膽汁酸大量反流入血，而膽汁酸池的大小與膽汁酸的循環(huán)率呈負(fù)相關(guān)，循環(huán)率增加，使膽汁酸丟失增多，從而進(jìn)一步降低了膽汁酸池的大小，增加了外周血中膽汁酸的水平［9］。

本研究結(jié)果還顯示，總膽汁酸水平與總膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平呈正相關(guān)，說明總膽汁酸水平不僅反映肝細(xì)胞損傷程度，同時也是判斷膽汁淤積的有效指標(biāo)［10］；而且，血清膽汁酸水平升高較總膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高更早，且更為明顯。由此可見，總膽汁酸能更敏感地反映肝功能，尤其是肝臟的排泄功能。這是由于膽汁酸是肝臟所排泄的主要有機(jī)陰離子之一，且膽汁酸代謝水平主要受肝臟功能的影響。因此，膽汁酸可直接反映肝細(xì)胞的排泄功能。然而，膽紅素水平無法直接反映肝臟的功能，因為膽紅素水平受到諸如生成量、器官灌注等因素的影響。此外，雖然膽汁酸和膽紅素均從膽汁中排泄，但膽汁酸池遠(yuǎn)大于膽紅素池。人體內(nèi)總膽汁酸池約3～4g，每天共有6倍于此數(shù)的膽汁酸進(jìn)行腸肝循環(huán)，而每天經(jīng)肝臟處理的膽紅素不足300 mg，肝臟對膽汁酸的負(fù)荷總量是對膽紅素的負(fù)荷總量的數(shù)10倍。因此，發(fā)生肝功能損傷時，血清膽汁酸水平的升高往往比膽紅素水平的升高更早，也更明顯。

綜上所述，血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值能夠敏感地反映肝細(xì)胞損傷程度，是早期診斷肝移植術(shù)后排異反應(yīng)的良好指標(biāo)，能夠為臨床的診斷和治療提供重要的參考。

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