錢建平，蔣廷旺，熊懷民（江蘇省常熟市醫(yī)學檢驗所 215500）

不同檢驗系統(tǒng)的靈敏度、準確性等存在差異，導致不同檢測系統(tǒng)測定結(jié)果間的可比性較差，患者在各個醫(yī)院間經(jīng)常需要重復檢驗，給患者、醫(yī)院均造成了財力和物力的浪費?；谠摤F(xiàn)實情況，實現(xiàn)院間檢驗結(jié)果互認非常必要。常熟市醫(yī)學檢驗所是國內(nèi)首家采用區(qū)域內(nèi)集約化管理模式的公立醫(yī)學檢驗所，實現(xiàn)了檢驗質(zhì)量一體化管理，檢驗結(jié)果同城互認，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。檢驗所包括本部實驗室和三家市立醫(yī)院檢驗科，而檢驗所本部與各醫(yī)院檢驗科的全自動生化分析儀型號各不相同。為了確保質(zhì)量管理的一致性和結(jié)果的同城互認，本所根據(jù)實驗室認可標準ISO／IEC17025［1］和ISO／15189［2］中相關(guān)標準要求，同時參照美國臨床實驗室修正法規(guī)（CLIA′88）和EP9－A2［3］文件中有關(guān)質(zhì)量評估的要求，利用臨床常見的檢驗標本對常熟地區(qū)不同實驗室生化項目的檢測結(jié)果進行比對分析和偏倚評估，為實現(xiàn)不同檢測系統(tǒng)間檢驗結(jié)果的可比性提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試劑與儀器目標檢測系統(tǒng)1（X）：SIEMENS ADVIA 2400生化分析儀，日本一化試劑，朗道校準品和朗道質(zhì)控品作為目標檢測系統(tǒng)。檢測系統(tǒng)Y2、Y3、Y4為奧林巴斯2700作為比較檢測系統(tǒng)。第一次比對試劑廠家統(tǒng)一，相應校準品批號、質(zhì)控品批號沒統(tǒng)一。第二次檢測中以上各個項目均統(tǒng)一且批號相同。

1.2 標本來源本研究涉及的外周血標本來自2013年2月至2013年3月常熟市第一人民醫(yī)院檢驗科收治的住院患者。參照美國臨床與實驗室標準協(xié)會（NCCLS）EP9－A2中有關(guān)標本制備要求，共獲得血清標本40份。排除溶血、黃疸標本。

1.3 方法

1.3.1 儀器校準與質(zhì)量保證要求參與實驗的3個檢驗科均按照標準的標準作業(yè)程序（SOP）對每臺儀器進行日常維護保養(yǎng)。在檢驗前用朗道多項生化校準品在各檢測系統(tǒng)上校標，確保各個參數(shù)均在正常質(zhì)控范圍內(nèi)。精密度評價：分別計算兩種生化分析系統(tǒng)各個項目的中值和高值的平均值和標準差，然后計算其變異系數(shù)（CV）。四臺全自動生化分析儀4個項目的精密度評價標準：批內(nèi)精密度CV%＜1／4CLIA′88和日間精密度CV%＜1／3CLIA′88。

1.3.2 參考儀器的確定 SIEMENS ADVIA 2400全自動生化分析儀，通過衛(wèi)生部室間質(zhì)評成績優(yōu)秀，同時由于該檢測系統(tǒng)為可溯源檢測系統(tǒng)，故本次研究中均以此作為目標檢測系統(tǒng)。

1.3.3 標本測定將同一血清樣品中分裝出的2份樣品分別編號1～8號，測定時順向反向各測定1次（即第一次按1→8號順序測定，第二次按8→1號順序測定）。連續(xù)5d測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）。所有標本在各檢測系統(tǒng)上的測定均在2h內(nèi)完畢。第一次比對試劑廠家統(tǒng)一，相應校準品批號、質(zhì)控品批號沒統(tǒng)一；第二次檢測中以上各個項目均統(tǒng)一且批號相同。

1.4 統(tǒng)計學處理采用Microsoft Excel2003，SPSS19.1軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)篩查方法均按照美國臨床與實驗室標準協(xié)會的用患者標本進行方法比對及偏倚評估批準指南（第2版，EP9－A2）中的相關(guān)要求進行，通過計算每個標本重復測定值間的均值、差值，所有結(jié)果中以超過均值的4倍的結(jié)果作為離群值，繪制散點圖后進行組間離群值檢查。通過目標檢測系統(tǒng)測定檢測范圍X值的分布是否可適用于相關(guān)系數(shù)（r）粗略估計，若r≥0.975或r2＞0.95，則認為X 范圍合適，同時說明通過該直線得出的斜率和截距可靠；若r＜0.975，則說明實驗方法的精密度較差或X 的范圍不適用于r值的估計，需重新進行試驗或通過方法學改善精密度。將CLIA′88中給定的3個醫(yī)學決定水平濃度Xc［4］代入回歸方程，得到相應的Y值，則系統(tǒng)誤差SE＝︱Y－Xc︱、相對偏差%SE＝（SE／Xc）×100%。若檢驗結(jié)果達到CLIA′88中規(guī)定的允許總誤差（TEa）的1／2則認為臨床可接受。

2 結(jié)果

2.1 離群值判斷兩次比對分析結(jié)果，針對不同檢測系統(tǒng)，每種測定以Yi－X 與相對應的X 作偏差圖判斷離群值。盡管結(jié)果發(fā)現(xiàn)各儀器兩次測定結(jié)果的均值均無離群值出現(xiàn)，但是第一次的偏差明顯較大，且偏差均為負值，經(jīng)原因分析統(tǒng)一比對條件后，第二次比對結(jié)果偏差顯著減小，且均勻分布于橫坐標兩側(cè)。以檢測系統(tǒng)Y3的ALT 檢測結(jié)果為例作偏差圖。見圖1。

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果新鮮血清標本按既定方法進行兩次檢測，以X 系統(tǒng)的結(jié)果為基準對Y2、Y3、Y4的結(jié)果進行相關(guān)性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Y2、Y3、Y4的檢測結(jié)果與X 檢測結(jié)果間的r值均大于0.975。以Y3第一次比對ALT 為例，結(jié)果顯示相關(guān)性良好。見圖2。

圖1 Y3系統(tǒng)對X 系統(tǒng)ALT 檢驗的偏差圖

圖2 Y3系統(tǒng)對X 系統(tǒng)相關(guān)性回歸分析圖

2.3 臨床可接受性分析結(jié)果根據(jù)檢驗實際情況取Xc值為20、60、300，按照既定方法計算SE和%SE，對Y2、Y3、Y4臨床可接受性進行兩次評價。見表1、表2。

表1 第一次比對各系統(tǒng)可接受性能評價

表2 第二次比對各系統(tǒng)可接受性能評價

續(xù)表2 第二次比對各系統(tǒng)可接受性能評價

3 討論

本次研究共涉及4套檢測系統(tǒng)，其中檢測系統(tǒng)X 性能穩(wěn)定，定期校準，每日質(zhì)控在控，因此具有較好的量值傳遞性能，在常規(guī)檢測中測定結(jié)果重復性最佳，測定結(jié)果最為可靠，故在此次研究中用作目標檢測系統(tǒng)。相關(guān)與回歸分析表明，目標檢測系統(tǒng)與比較檢測系統(tǒng)間的r均大于0.975，說明X 的分布范圍合適，各個比較系統(tǒng)的誤差均在標準要求范圍內(nèi)。

第一次比對結(jié)果顯示，各個系統(tǒng)的檢測項目的可接受性僅LDH 都通過，檢測系統(tǒng)Y2和檢測系統(tǒng)Y3的CK 通過。分析原因如下：（1）各個系統(tǒng)的生化儀器雖然為同一品牌同一型號，但是各自設置的項目參數(shù)并不統(tǒng)一；（2）各個檢測系統(tǒng)使用的校準品批號不統(tǒng)一；（3）所使用的質(zhì)控品批號不統(tǒng)一。針對上述原因，本研究將4個檢測系統(tǒng)的參數(shù)，試劑、校準品、質(zhì)控品的廠家及批號均統(tǒng)一后，進行第二次比對，結(jié)果顯示可接受性能評價%SE＜1／2CLIA′88TEa，與目標檢測系統(tǒng)X 具有可比性。結(jié)果與同室不同生化檢測系統(tǒng)結(jié)果的比對和偏移評估一致［5］。校準品值的不同，對系統(tǒng)進行校準以后，其測定的值存在一定的偏差。因此，筆者認為通過認真細致的比對結(jié)果，找出異化因素，增加了在實際工作中結(jié)果互認的可操作性，在實際操作中也取得了良好的反饋，本研究為本地區(qū)的檢驗結(jié)果的同城互認奠定了基礎(chǔ)，也可為其他地區(qū)開展互認工作提供經(jīng)驗。肖華勇等［6］采用EP－9A2文件對檢驗科日立7600－020和7600－010兩個檢測系統(tǒng)的三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白進行比對發(fā)現(xiàn)：高密度脂蛋白和低密度脂蛋白預期偏倚95%置信區(qū)間大于CLIA′88允許的誤差范圍的1／2，結(jié)果不可接受，而其他兩項則可以接受。其分析的原因是7600－020檢測脂蛋白方法為直接法，而7600－010為清除法，兩者方法學不同導致比對不能通過。根據(jù)EP－9A2的要求，不同方法學的相同檢驗項目不適宜進行直接比對，需要進行相關(guān)的轉(zhuǎn)換和系數(shù)調(diào)整后再行比對［7］。因此，本研究在比對之前已經(jīng)排除了不同方法學之間的比對。

以往關(guān)于不同檢測系統(tǒng)間的比對研究主要有以下兩個特點：（1）在同一實驗室內(nèi)進行，很少有多點實驗室；（2）僅論述比對通過的情況，而根據(jù)EP9－A2文件進行的比對一般很難一次通過，但是卻很少有文獻對未通過的比對進行原因分析［8－10］。首先，本研究的研究重點是分析第一次比對不通過所產(chǎn)生的原因，并對可能的影響因素逐個修正和排除，最終使得二次比對順利通過。在此過程中不僅僅是使比對通過，更重要的是通過比對發(fā)現(xiàn)了原本一直存在的實驗室質(zhì)量體系中的漏洞，而且在討論的過程中，技術(shù)人員學習到了很多質(zhì)量控制方面的知識。其次，當初成立檢驗所的初衷是實現(xiàn)檢驗結(jié)果同城互認，但是多點實驗室間比對不能通過則談不上結(jié)果互認，本市首次在常熟成立公立醫(yī)學檢驗所，并完成多點實驗室間不同檢測系統(tǒng)的比對分析，充分奠定了檢驗結(jié)果同城互認的基礎(chǔ)。

［1］International Organization for Standardization.ISO／IE17025 General Requirements for the Competence of Testing and Calibration Laboratories［S］.Geneva，Swiss：ISO，2005.

［2］魏吳，叢玉隆.醫(yī)學實驗室質(zhì)量管理與認可指南［M］.北京：中國計量出版社，2004.

［3］National Committee for Clinical Laboratory Standards.EP9－A2 Method comparison and bias estimation using patient samples（second edition）［S］.Wayne，PA，USA：NCCLS，2002.

［4］張秀明.臨床生物化學檢驗質(zhì)量管理與標準操作程序［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

［5］梁瑞蓮，周遠青，謝麗明，等.同室不同生化檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的比對和偏倚評估［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（14）：1159－1121.

［6］肖華勇，聶斌.不同生化分析儀測定結(jié)果比對及偏倚評估［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（8）：912－913.

［7］張韶斌，陳斯亮，羅莞超.干濕生化分析儀部分檢測項目檢測結(jié)果的比對分析和偏倚評估［J］.臨床醫(yī)學工程，2012，19（3）：325－327.

［8］祝輝，張汾，秦娜.2臺全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的比對分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（12）：1503－1504.

［9］張瑩瑩，陶青松，浦春，等.不同檢測系統(tǒng)15項常規(guī)生化檢測結(jié)果比對和偏倚評估［J］.檢驗醫(yī)學與臨床.2012，9（8）：1402－1403.

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