周瑜，黃濤，傅勇，謝興安（重慶市墊江縣人民醫(yī)院胸心外科 408300）

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，外科手術是治療食管癌的主要方法［1］。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，且手術帶來的創(chuàng)傷可刺激機體產生較為強烈的炎性反應，造成一定程度的損傷。本研究探討了全胸腔鏡下食管癌根治術的手術效果，及其對炎癥因子水平、患者生存質量的影響，旨在為臨床合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年2月至2012年2月本院收治的食管癌患者68例。納入標準：（1）經上消化道鋇餐、胃鏡及組織病理學檢查確診為食管癌；（2）國際食管癌標準分期為Ⅰ～Ⅱb期；（3）Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）≥60分；（4）認知功能正常，能配合完成生存質量量表（SF－36量表）調查。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并嚴重的肺部及胸膜病變；（3）不能耐受手術治療；（4）合并其他重要臟器的嚴重功能損傷。將68例患者隨機分為觀察組（36例）與對照組（32例）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法對照組采用傳統(tǒng)手術治療。觀察組采用全胸腔鏡下食管癌根治術，具體措施如下。于右腋中線第7肋間切口做觀察孔，于腋后線第8肋間及腋前線第4肋切口做操作孔。游離食管至胸頂，以血管切割縫合器離斷奇靜脈弓，清掃食管旁、隆突下及雙側主支氣管旁淋巴結。將胸段食管從頸部拉出后切斷，與食管床拉上的管狀胃吻合。

1.2.2 評估指標手術效果評價指標（手術時間、出血量和胸引流管保留時間）、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細胞介素－6（IL－6）及SF－36量表評分。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0軟件進行數據處理和統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較觀察組患者36例，年齡37～73歲，平均（54.26±13.53）歲；男27例、女9例；國際食管癌標準分期為Ⅰ期21例，Ⅱa期4例，Ⅱb期11例。對照組患者32例，年齡31～75歲，平均（52.28±14.55）歲；男25例、女7例；國際食管癌標準分期為Ⅰ期19例，Ⅱa期3例，Ⅱb期10例。兩組患者性別、年齡及腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術效果比較觀察組手術時間、出血量及胸引流管保留時間均少于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 手術前后炎癥因子水平比較術前hs－CRP、TNF－α及IL－6水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24h觀察組hs－CRP、TNF－α及IL－6水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 術后生存質量比較術后3個月時，觀察組SF－36量表中的軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能及總體生活質量評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 手術效果比較（）

表1 手術效果比較（）

注：－表示無數據。

表2 手術前后炎癥因子水平比較（）

表2 手術前后炎癥因子水平比較（）

注：－表示無數據。

表3 術后SF－36量表評分比較（，分）

表3 術后SF－36量表評分比較（，分）

注：－表示無數據。

3 討論

開胸食管切除、區(qū)域淋巴結清掃及消化道重建是目前治療食管癌的首選方法，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率可達70%，患者住院期間病死率可達7%。近年來，腔鏡下食管切除術已成為治療食管癌的研究熱點。陳安國等［2］采用胸腹腔鏡經右胸食管癌根治術聯合右胸內吻合治療食管癌患者38例，所有患者均手術成功，無術中轉開胸腹手術患者，說明腔鏡手術造成的機體損傷小、患者術后恢復快。

本研究結果顯示，全胸腔鏡下食管癌根治術手術時間、出血量及胸引流管保留時間少于傳統(tǒng)手術，術后24h外周血hs－CRP、TNF－α及IL－6水平更低，且術后3個月時的患者SF－36量表評分優(yōu)于傳統(tǒng)手術治療患者（P＜0.05）。由此可見，與傳統(tǒng)手術相比，全胸腔鏡下食管癌根治術具有創(chuàng)傷小、患者術后炎癥因子水平低、生活質量高。王述波等［3］采用全胸腔鏡食管癌根治術治療Ⅰ、Ⅱ期中上段食管癌36例，證實術中出血量及術后疼痛等指標顯著優(yōu)于傳統(tǒng)食管癌根治術，而且全胸腔鏡食管癌根治術與傳統(tǒng)食管癌根治術療效類似。目前對于胸腔鏡治療食管癌的適應證尚無統(tǒng)一標準，一般認為全胸腔鏡手術適用于瘤體較小、未累及食管外膜的患者［4］。胸腔鏡治療食管癌手術切口小，術中無需切斷胸壁肌肉，對呼吸功能相關肌肉的損傷小，因此不會影響患者的呼吸功能［5］。胸腔鏡手術具有放大視野的作用，使手術部位的解剖結構與層次更為清晰，有利于手術操作。由于術中無需進行剖胸、剖腹的拉鏈式切口，因此可減少術后并發(fā)癥，患者恢復快，生活質量有所提高。

對于胸腔鏡手術治療食管癌，筆者的體會是：（1）術中游離食管時，易引起胸導管和奇靜脈損傷，如采用超聲刀進行食管游離，應仔細分離和清掃淋巴結，徹底游離食管；（2）對于累及食管全層的中段食管癌，由于氣管膜部或肺血管與病灶常常緊貼，因此分離時應注意避免撕裂氣管膜部；（3）喉返神經旁淋巴結是食管癌最主要的轉移部位，因此應加強對喉返神經的保護，注意避免超聲刀熱傳導引起的損傷。

手術導致的炎性反應有可能增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果顯示，全胸腔鏡手術治療后，患者炎癥因子的水平低于傳統(tǒng)手術（P＜0.05），與類似研究報道結果一致［6］。hs－CRP是反映機體炎性反應狀態(tài)的敏感指標，廣泛應用于心腦血管疾病、感染及內分泌系統(tǒng)疾病等的診斷和療效監(jiān)測［7－8］。TNF－α及IL－6是炎癥因子級聯反應中最重要的內源性初級促炎因子。TNF－α是機體發(fā)生炎性反應時最早發(fā)生改變的驗證因子，其水平升高可引起全身重度感染和器官損傷［9］。IL－6主要來自腸道，是反映外科創(chuàng)傷所致炎性反應和急性期反應的敏感指標［10］。

綜上所述，與傳統(tǒng)食管癌根治術相比，全胸腔鏡下食管癌根治術創(chuàng)傷小，術后炎性反應程度輕，可有效提高患者生存質量。

［1］陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌81例［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（4）：218－220.

［2］陳安國，張仁泉，夏萬里，等.胸腹腔鏡聯合食管癌根治術右胸內吻合38例［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（9）：525－526.

［3］王述波，周華，郝長城，等.全胸腔鏡技術與傳統(tǒng)食管癌根治術在Ⅰ、Ⅱ期中上段食管癌中的應用效果對比［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（14）：31－33.

［4］楊鵬，馬憲友，祝滬軍.腔鏡下食管癌根治性切除術的研究進展［J］.國際外科學雜志，2010，37（9）：618－620.

［5］Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，et al.Minimally invasive esophagectomy，lessons learned from 104 opera－tions［J］.Ann Surg，2008，248（6）：1081－1091.

［6］章靚，陳新華，張仁泉.聯合腔鏡食管癌根治手術與常規(guī)手術相關炎性指標及痰量的比較［J］.中國醫(yī)藥，2013，8（11）：1588.

［7］Triant VA，Meigs JB，Grinspoon SK.Association of C－reactive protein and HIV infection with acute myocardial infarction［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2009，51（3）：268－273.

［8］王瓊.血清C反應蛋白對不穩(wěn)定型心絞痛患者預后考核的價值［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（7）：824－825.

［9］史敏科，張青海，陳?？?，等.烏司他丁對食管癌患者術后應激和炎癥反應的影響［J］.現代醫(yī)學，2010，38（2）：170－172.

［10］高宗煒，李良彬.腸外和腸內營養(yǎng)對食管癌手術后炎癥反應和腸道通透性的影響［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（2）：319－320.