于慧娟，崔前輝，郭元勛

(鄭州市第七人民醫(yī)院 功能科，河南 鄭州 450000)

心臟移植術(shù)是治療終末期心肌病的有效手段，隨著外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、術(shù)后免疫抑制藥物應(yīng)用，心臟移植術(shù)成功率極大提高，術(shù)后5 a存活率達(dá)68%[1]。術(shù)后排異反應(yīng)是導(dǎo)致心臟移植術(shù)后患者病死的主要原因，故及時發(fā)現(xiàn)并盡早治療意義重大[2]。心內(nèi)膜心肌活檢為目前診斷排異反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬有創(chuàng)檢查，可引發(fā)心律失常、室壁穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)用具有局限性。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲心動圖具有無創(chuàng)、快捷、簡便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，被逐漸用于心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)[3]。本研究選取鄭州市第七人民醫(yī)院67例行心臟移植術(shù)患者，旨在分析超聲心動圖在監(jiān)測術(shù)后排異反應(yīng)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年7月在鄭州市第七人民醫(yī)院行心臟移植術(shù)的67例患者，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生排異反應(yīng)分為無排異組(44例)、排異組(23例)。無排異組女12例，男32例；年齡41～62歲，平均(51.68±5.06)歲；體質(zhì)量49.3～76.8 kg，平均(62.81±6.65)kg；原發(fā)疾病為5例瓣膜病，8例擴(kuò)張型心肌病，31例缺血性心肌?。谎蜑?例O型，15例A型，14例B型，6例AB型。排異組女6例，男 17例；年齡40～64歲，平均(52.43±5.22)歲；體質(zhì)量50.1～77.4 kg，平均(63.74±6.26)kg；原發(fā)疾病為2例瓣膜病，4例擴(kuò)張型心肌病，17例缺血性心肌?。谎蜑?例O型，8例A型，7例B型，4例AB型。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、血型、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署知情同意書；②術(shù)前NYHA心功能分級為Ⅳ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊；②伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、麻醉禁忌證、精神疾病、嚴(yán)重慢性??；③臨床資料不全。

1.3 檢查方法使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips，EPIQ7)，探頭頻率為1～5 MHz，配有圖像存儲系統(tǒng)。均行超聲心動圖檢測，保持呼吸平靜，取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，采用超聲心動圖二維模式檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左房直徑(left atrial diameter，LAD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVS)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVSDd)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPW)，采用頻譜多普勒檢測肺動脈瓣、三尖瓣血流頻譜，計算右室Tei指數(shù)，采用超聲心動圖三維斑點追蹤技術(shù)檢測圓周峰值應(yīng)變(peak circumferential strain，GPCS)、徑向峰值應(yīng)變(global peak radial strain，GPRS)、縱向峰值應(yīng)變(global peak longitudinal strain，GPLS)，通過組織多普勒顯像(tissue Doppler imaging，TDI)在心尖四腔檢測三尖瓣(tricuspid valve，TV)側(cè)壁位點和二尖瓣(mitral valve，MV)環(huán)側(cè)壁舒張早期峰值速度(Ea)、收縮期峰值速度(S)、舒張晚期峰值速度(Aa)。以上數(shù)據(jù)均取3個心動周期的均值。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組IVS、LAD、右室Tei指數(shù)、GPLS、LVEF、LVPW、GPCS、GPRS、LVSDd、LVEDd、TVEa、TVS、TVAa、MVEa、MVS、MVAa。

2 結(jié)果

2.1 IVS、LVEF、LVPW、LAD、LVSDd和LVEDd排異組IVS高于無排異組(P<0.05)；兩組LVEF、LVPW、LAD、LVSDd、LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組IVS、LVEF、LVPW、LAD、LVSDd、LVEDd比較

2.2 右室Tei指數(shù)排異組右室Tei指數(shù)為0.36±0.12，無排異組為0.27±0.14，排異組Tei指數(shù)較無排異組高(t=2.619，P=0.011)。

2.3 GPCS、GPRS和GPLS排異組GPLS高于無排異組(P<0.05)；兩組GPCS、GPRS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 TVEa、TVS、TVAa、MVEa、MVS和MVAa排異組TVEa、TVS、TVAa、MVEa、MVS、MVAa均低于無排異組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組GPCS、GPRS、GPLS比較

表3 兩組TVEa、TVS、TVAa、MVEa、MVS、MVAa比較

3 討論

心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)可引發(fā)移植物血管病變，增加心臟衰竭風(fēng)險，若得不到及時有效處理，將對心肌造成不可逆損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者病死[4]。因此，盡早診斷排異反應(yīng)十分重要，及時給予免疫抑制治療能有效改善患者預(yù)后。

心臟移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)時，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，心肌組織水腫、變性、壞死、間質(zhì)纖維化，造成心肌質(zhì)量上升，室壁厚度增加，左室順應(yīng)性降低，影響心肌收縮功能[5]。因此，心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)超聲表現(xiàn)主要在于心功能變化、室壁運動異常、室壁厚度改變等。相關(guān)文獻(xiàn)報道，LVPW為反映急性排異反應(yīng)指標(biāo)，LVEF下降多發(fā)生在嚴(yán)重排異反應(yīng)中，在輕微排異反應(yīng)中則表現(xiàn)得不明顯[6]。本研究結(jié)果顯示，排異組IVS高于無排異組，兩組LAD、LVEF、LVPW、LVSDd、LVEDd無差異。這提示IVS對心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)較為敏感，可作為診斷心臟排異反應(yīng)的重要指標(biāo)，且IVS在排異反應(yīng)消除后可逐步恢復(fù)正常水平，能為治療效果判斷提供參考。右室Tei指數(shù)為評價心臟整體功能的一種超聲心動圖指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)心臟收縮、舒張功能障礙時，該指數(shù)可發(fā)生明顯變化[7]。本研究結(jié)果顯示，排異組右室Tei指數(shù)高于無排異組。這提示排異組右室功能衰退，顯著受損。三維斑點追蹤技術(shù)作為評價心功能新型技術(shù)，能動態(tài)監(jiān)測心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)患者，預(yù)測排異反應(yīng)等級[8]。本研究結(jié)果顯示，排異組GPLS高于無排異組，兩組GPCS、GPRS比較無差異。這表明利用三維斑點追蹤技術(shù)導(dǎo)出的GPLS能追蹤心肌縱向損傷，反映出早期左室收縮功能下降。心臟移植術(shù)后發(fā)生排異反應(yīng)，早期左室收縮功能無變化，但可見舒張功能障礙，通過TDI技術(shù)對室壁運動及其速度變化進(jìn)行監(jiān)測，能盡早發(fā)現(xiàn)舒張功能異常，提高排異反應(yīng)檢出率。本研究結(jié)果顯示，排異組TVEa、TVS、TVAa、MVEa、MVS、MVAa均低于無排異組，這提示瓣環(huán)運動對排異造成的心肌異常運動敏感性較高，可通過獲取TDI測量值了解心臟移植術(shù)后是否發(fā)生排異反應(yīng)，以及時采取有效干預(yù)措施。

綜上，超聲心動圖各項參數(shù)如IVS、GPLS、右室Tei指數(shù)、TDI測量值，能準(zhǔn)確反映心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)，為診斷心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)提供重要參考。