高陽(yáng)

(開封市中醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開封 456250)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是老年患者常見心血管疾病之一，是各種心臟疾病發(fā)展到終末期的一種臨床綜合征，其病情發(fā)展與尿鈉排泄量存在U型相關(guān)性。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》報(bào)道顯示，我國(guó)CHF發(fā)病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，現(xiàn)已成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者每日尿鈉排泄量≥7 g或≤3 g時(shí)，不良心血管事件的發(fā)生率升高[1-3]。因此，有效控制CHF患者鈉鹽攝入量有助于延緩病情惡化。一般情況下，CHF患者適當(dāng)攝入鈉鹽的自我行為管理較差，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)[4]。如何在規(guī)范的治療和護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上提高出院后患者自我管理意識(shí)和能力，成為臨床需要探討的重大問題。CHF患者出院后長(zhǎng)期有效地控制心力衰竭發(fā)展不僅可以延長(zhǎng)住院周期，減少住院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)還能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。目前，限于國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)資源的實(shí)際情況，傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理難以普及，且無(wú)法有效提高患者依從性[5-6]。“5E”康復(fù)護(hù)理最早由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出，主要包括鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作及評(píng)估5個(gè)方面，可以幫助患者快速掌握疾病知識(shí)，樹立積極心態(tài)以面對(duì)治療[7-8]。本研究探討“5E”康復(fù)護(hù)理在控制CHF患者鈉鹽攝入量的應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年4月開封市中醫(yī)院收治的132例CHF患者為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式分為A組與B組，各66例。A組：男34例，女32例；年齡48～79歲，平均(65.5±3.3)歲；病程23～67個(gè)月，平均(43.1±1.3)個(gè)月；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart disease association，NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)21例；合并癥為高血壓22例，糖尿病20例，高脂血癥24例。B組：男38例，女28例；年齡47～82歲，平均(65.1±2.8)歲；病程25～69個(gè)月，平均(43.5±2.7)個(gè)月；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)18例；合并癥為高血壓25例，糖尿病18例，高脂血癥23例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA分級(jí)及合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)發(fā)布的《2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③具有正常理解及溝通能力；④左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%；⑤預(yù)計(jì)生存期≥1 a。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；②合并終末期腎??；③合并惡性腫瘤；④慢性心力衰竭終末期；⑤精神疾病；⑥嚴(yán)重肝功能損傷；⑦同期已納入其他臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1A組 患者接受“5E”康復(fù)護(hù)理模式。(1)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化疾病教育計(jì)劃，主要內(nèi)容包括鈉鹽攝入對(duì)心力衰竭惡化的不利影響、控制鈉鹽對(duì)延緩心力衰竭的意義等。通過微信平臺(tái)向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)、視頻、音頻等講解內(nèi)容[10]。要求患者每日攝入鈉鹽4～6 g，同時(shí)督促其適當(dāng)食用高鈉食品，要求患者家屬積極配合監(jiān)督患者日常鈉鹽攝入量。(2)通過電話、短信積極主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，實(shí)時(shí)掌握患者心理狀況，若發(fā)現(xiàn)存在潛在心理障礙者，仔細(xì)分析心理障礙發(fā)生的原因，提前制定措施進(jìn)行干預(yù)。利用微信向患者推送鈉鹽攝入控制較好的患者作為榜樣，向患者展示控制鈉鹽攝入對(duì)緩解疾病的重要性。(3)評(píng)估患者病情及身體狀況，并制定個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，通過QQ、微信平臺(tái)向患者發(fā)放文字、音頻及視頻等講解康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3.2B組 患者接受常規(guī)健康教育。

1.4 觀察指標(biāo)在護(hù)理干預(yù)后1個(gè)月(T1)、3個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)、9個(gè)月(T4)、12個(gè)月(T5)時(shí)檢測(cè)患者24 h尿鈉排泄量，評(píng)估患者鈉鹽控制效果。若24 h尿鈉排泄量在130～260 mmol·L-1，則定義為鈉鹽控制良好；若連續(xù)兩次患者24 h尿鈉排泄量>260 mmol·L-1，則需再入院診治。記錄兩組患者出院后1 a內(nèi)再入院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(鈉鹽控制良好率及再入院率)以率(%)表示，不同時(shí)間組間比較采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈉鹽控制良好率除T1時(shí)點(diǎn)外，其他時(shí)點(diǎn)兩組鈉鹽控制良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者鈉鹽控制良好率比較[n(%)]

2.2 再入院率A組患者出院后1 a內(nèi)再入院率為4.5%(3/66)，B組患者出院后1 a內(nèi)再入院率為15.2%(10/66)，A組患者出院后1 a內(nèi)再入院率低于B組(P<0.05)。

3 討論

CHF是心內(nèi)科常見危重癥，是各種心血管疾病發(fā)展的最終階段。隨著醫(yī)療水平的提高，CHF的臨床診治已經(jīng)取得重大進(jìn)展，顯著延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。盡管如此，CHF患者的預(yù)后依然較差，再住院率居高不下，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2016》指出，如何防止CHF的再發(fā)生和進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量和降低病死率為臨床急需探討的問題。CHF已成為我國(guó)一項(xiàng)重大的社會(huì)問題，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)對(duì)CHF患者出院后康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。

控制鈉鹽攝入量對(duì)CHF患者病情發(fā)展具有重要作用。既往研究顯示，尿鈉排泄量與CHF患者不良心血管事件有U型相關(guān)性，提示過高或過低的尿鈉排泄量均不利于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的降低[1-3]。目前，國(guó)內(nèi)專家并不主張嚴(yán)格限制CHF患者日常鈉鹽攝入量，但受國(guó)內(nèi)飲食習(xí)慣等影響，CHF患者普遍難以控制鈉鹽攝入量[9]。鈉攝入過量可導(dǎo)致CHF患者容量負(fù)荷過高，進(jìn)而增加再住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格限制CHF患者鈉鹽飲食有助于延緩病情惡化[11]?！?E”康復(fù)護(hù)理主要有鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作和評(píng)估5個(gè)方面內(nèi)容，其中核心內(nèi)容是“教育”，主要是對(duì)心力衰竭患者鈉鹽飲食進(jìn)行指導(dǎo)，提高患者對(duì)控制鈉鹽攝入重要性的認(rèn)識(shí)，“評(píng)估”是不斷完善護(hù)患之間溝通交流的方式，同時(shí)也可以進(jìn)一步完善飲食管理計(jì)劃[12-14]。其余3個(gè)方面則作為康復(fù)護(hù)理的輔助能夠從不同角度影響患者對(duì)疾病的態(tài)度，提高患者治愈信心，幫助患者找回社會(huì)價(jià)值感。本研究采用“5E”康復(fù)護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，A組患者在T2、T3、T4、T5時(shí)鈉鹽控制良好率較B組高，證實(shí)“5E”康復(fù)護(hù)理模式在長(zhǎng)期控制CHF患者鈉鹽攝入量方面具有積極作用。“5E”康復(fù)護(hù)理模式通過將合理控制鈉鹽攝入這一理念深入到患者的日常行為中，進(jìn)而提高患者的自我管理能力。研究發(fā)現(xiàn)，“5E”康復(fù)護(hù)理模式可以有效改善腹膜透析患者鈉鹽攝入依從性較差的問題[15]，該研究所提到的護(hù)理理念與本研究相同。另外，本研究結(jié)果顯示，A組出院后1 a內(nèi)再入院率低于B組，提示“5E”康復(fù)護(hù)理模式可以較好地控制CHF患者鈉鹽攝入，有助于維持病情穩(wěn)定，減少再住院風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，“5E”康復(fù)護(hù)理可以有效控制慢性心力衰竭患者鈉鹽攝入量，降低再入院率。但本研究尚存在一定局限性，未來可擴(kuò)大樣本量，并在不同地區(qū)、不同中心進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。且本研究?jī)H對(duì)患者出院后1 a的再入院率進(jìn)行了分析，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪周期，建立多因素模型進(jìn)一步探討“5E”康復(fù)護(hù)理對(duì)患者鈉鹽攝入的影響。