鄭吉高

[摘要]目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折臨床療效影響因素。 方法 對60例切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對影響手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 合并深部感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者骨折分型越高、骨折復(fù)位情況越差，預(yù)后越差（P<0.01）。 結(jié)論 影響切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折預(yù)后的影響因素包括骨折分型、骨折復(fù)位、合并深部感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

[關(guān)鍵詞] 切開復(fù)位內(nèi)固定；Pilon骨折；預(yù)后

[中圖分類號] R687.43 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-186-03

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常合并有腓骨下段骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療Pilon骨折的主要方法[1-2]。Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時間的選擇[3-4]。本研究回顧性分析60例患者的臨床資料，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年3月在我院進(jìn)行手術(shù)切開內(nèi)固定治療的60例Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男32例，女28例，年齡15～68歲，平均（38.9±11.2）歲。左腿骨折31例，右腿骨折29例。其中同側(cè)腓骨合并骨折者41例。骨折類型：Ruedi-AllgowerⅠ型15例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例。所有納入研究的患者均采用手術(shù)切開內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法

所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者平臥位，硬腰聯(lián)合阻滯麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的患者行外側(cè)切口，可以恢復(fù)腓骨長度的患者選擇鋼板、螺釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定，對于腓骨發(fā)生粉碎性骨折的患者，先固定脛骨遠(yuǎn)端的骨折，然后再固定腓骨骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨折一般選擇內(nèi)側(cè)切口。術(shù)中注意盡量減少剝離軟組織。手法復(fù)位骨折，糾正骨折后形成的成角、縮短及旋轉(zhuǎn)等畸形，復(fù)位后可以用克氏針以及螺釘臨時固定，C臂機(jī)下觀察復(fù)位滿意，選擇合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。粉碎性骨折應(yīng)用螺釘拉緊骨塊。粉碎塌陷的骨折，撬撥復(fù)位，必要時去髂骨或者人工植骨補(bǔ)充骨缺損。沖洗后，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。其中25例患者在術(shù)后給予中藥局部熏洗。藥方：防風(fēng)10g、當(dāng)歸12g、松節(jié)10g、落得打15g、透骨草10g、制乳沒5g、芒硝10g、桃仁10g、紅花10g、劉寄奴10g、尋骨風(fēng)15g、樟腦粒10g、開金鎖30g、五加皮20g、伸筋草10g。藥材浸入清水，浸泡30min，加熱煮沸，藥液蒸氣熏蒸患處，每次30min。待溫度適宜時，用毛巾敷洗患部，避開切口處。10d為1個療程，1～3個療程。

1.3 研究方法

回顧性總結(jié)Pilion患者的一般資料以及臨床

注：不同骨折類型、骨折復(fù)位情況、合并深部感染、合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后是否使用中藥熏洗踝關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果比較，Z值分別為7.612，25.106，11.186，19.840，12.542，P<0.01

資料，分析骨折類型、骨折復(fù)位、并發(fā)癥情況等對患者臨床療效的影響。臨床療效評價采用AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5]。滿分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力線占10分。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：<50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果

共有60例獲得隨訪，隨訪時間10～15個月，平均（13.1±3.8）個月。隨訪期間骨折均全部愈合，平均愈合時間（5.3±1.5）個月。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位情況：解剖復(fù)位25例，一般復(fù)位26例，復(fù)位差9例。踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例，良31例，一般10例，差5例。優(yōu)良率75.0%。18例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括切口皮膚壞死7例，淺表感染5例，深部感染1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。切口皮膚壞死和感染患者經(jīng)過對癥治療后均痊愈。

2.2 影響臨床療效因素分析

骨折分型越高臨床療效越差，骨折復(fù)位情況越好患者臨床療效越好，不合并深部感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者預(yù)后較好（P<0.01）。見表1。

3 討論

Rockwood等認(rèn)為，Pilon骨折應(yīng)包括：（1）踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；（2）內(nèi)踝骨折；（3）脛骨前緣骨折；（4）脛骨后面橫形骨折。脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔[5-6]。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因[7]。骨折常常造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳[8]。手術(shù)治療的目標(biāo)包括恢復(fù)腓骨長度、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、干骺端骨缺損的植骨，脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，早起進(jìn)行功能訓(xùn)練，晚負(fù)重。

Ruedi-Augower分型將Pilion骨折分為3型，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面和損傷程度。Ⅰ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關(guān)節(jié)面移位而粉碎程度較?。虎笮停宏P(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度較嚴(yán)重。分型程度越高，說明骨折粉碎程度越嚴(yán)重，移位越明顯[9-10]。本研究結(jié)果顯示，隨著分型程度越高，患者預(yù)后越差。骨折是否達(dá)到解剖復(fù)位是影響臨床療效的重要因素。目前原則上術(shù)前在X線上能夠觀察到的關(guān)節(jié)面對合不良，就需要手術(shù)處理。骨折的復(fù)位情況直接影響手術(shù)效果和臨床預(yù)后[11-12]。本研究9例骨折復(fù)位差的患者中，有5例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動度下降、疼痛、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)。臨床上Ruedi-Augower分型Ⅰ型的骨折比較容易達(dá)到解剖復(fù)位，隨著分型升高，骨折粉碎程度越嚴(yán)重，移位越嚴(yán)重，越難達(dá)到解剖復(fù)位。并發(fā)癥的發(fā)生是影響臨床預(yù)后的又一主要原因。在本次研究中，切口皮膚壞死和感染并沒有顯著影響臨床療效。這可能與手術(shù)選擇的時機(jī)有關(guān)。研究認(rèn)為，合理的手術(shù)時機(jī)能夠有效控制軟組織的并發(fā)癥。適當(dāng)延期手術(shù)可以使骨折去軟組織得到一定的恢復(fù)，能夠承受手術(shù)導(dǎo)致的再次打擊，從而減少發(fā)生壞死和感染的概率。深部感染是影響臨床療效的主要因素之一，深部感染導(dǎo)致骨折周圍軟組織活力下降，影響對骨折處的保護(hù)和支持作用，同時如果深部感染蔓延至骨折部位，將導(dǎo)致骨折不愈合或者延期愈合等并發(fā)癥。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是影響骨折預(yù)后的重要因素之一。骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，加上手術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)的改變，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重力線發(fā)生改變，這些均可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。中藥方中的當(dāng)歸、桃仁、紅花、芒硝、劉寄奴、落得打等配伍，能夠發(fā)揮活血逐瘀的功效，具有消腫的作用。松節(jié)、防風(fēng)、尋骨風(fēng)、透骨草、伸筋草、五加皮具有通絡(luò)散結(jié)的功效，結(jié)合以上藥物的活血化瘀作用，具有通絡(luò)逐瘀功效，能夠促進(jìn)骨折的愈合。在本次研究中，使用中藥熏洗的患者其骨折愈合優(yōu)良率也顯著較高。

綜上所述，影響手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilion骨折的臨床療效的因素包括骨折類型、骨折復(fù)位情況、深部感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、是否中藥熏洗等，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者情況，制定合適的治療方案，爭取盡量達(dá)到解剖復(fù)位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

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（收稿日期：2014-06-14）