江益鋒

【摘要】 目的：分析有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療嚴(yán)重pilon骨折的效果。方法：選擇2010年4月-2015年4月在筆者所在醫(yī)院接受治療的75例嚴(yán)重pilon骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療，對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，比較兩組患者的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度明顯高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對嚴(yán)重pilon骨折患者采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療能夠有效提升患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架； 嚴(yán)重pilon骨折； 切開復(fù)位內(nèi)固定

中圖分類號 R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0044-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.024

嚴(yán)重pilon骨折一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生嚴(yán)重粉碎、骨缺損及松質(zhì)骨壓縮[1]。嚴(yán)重pilon骨折多是由于車禍或者高空墜落所致，損傷嚴(yán)重，救治困難，治療后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，預(yù)后水平很差[2]。因此探究一種低并發(fā)癥、預(yù)后水平佳的手術(shù)方法一直是骨科醫(yī)生的共同心愿。本研究以筆者所在醫(yī)院嚴(yán)重pilon骨折患者為研究對象，通過對比分析方法，探究有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療嚴(yán)重pilon骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月-2015年4月在筆者所在醫(yī)院就診的75例嚴(yán)重pilon骨折患者為研究對象，所有患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診病情。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組38例患者，男20例，女18例；平均年齡（34.5±3.2）歲；其中高處墜落9例，車禍23例，被重物砸傷6例。對照組37例患者，男19例，女18例；平均年齡（35.1±2.9）歲；其中高處墜落8例，車禍22例，被重物砸傷7例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療。讓患者俯臥在手術(shù)床上對患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后充分暴露骨折部位。采用鋼板（或者克氏針）將腓骨進(jìn)行有效固定，恢復(fù)肢體長度，在前外側(cè)做一個手術(shù)切口切開關(guān)節(jié)囊，剝離脛骨骨膜，對骨折周圍的軟組織進(jìn)行清理，找到大的關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為參考對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后使用克氏針將骨塊固定住。然后將腓骨切口與踝關(guān)節(jié)切口固定住并通過X線片查看復(fù)位情況，確定復(fù)位良好后，使用螺釘將大關(guān)節(jié)骨塊固定住，如患者骺端骨質(zhì)缺失則對其進(jìn)行植骨術(shù)處理。手術(shù)完成后關(guān)閉手術(shù)切口，并對患者連續(xù)3 d進(jìn)行抗生素治療以預(yù)防感染。術(shù)后通過踩關(guān)節(jié)支具進(jìn)行制動。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療?；颊吒┡P在手術(shù)床上對患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后充分暴露骨折部位。用管型鋼板或張力帶鋼絲固定患者的腓骨遠(yuǎn)端。在患者小腿前正中及外側(cè)腓骨位置做一個手術(shù)切口，手術(shù)切口盡量小，充分暴露腓側(cè)，對脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位處理，復(fù)位后采用克氏針妥善固定，調(diào)節(jié)脛骨關(guān)節(jié)面的平整程度與力學(xué)結(jié)構(gòu)，如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面有明顯缺陷，需在患者自身骼骨取骨移植。通過X線片觀察踝節(jié)關(guān)面骨折處的復(fù)位情況，復(fù)位良好后用螺釘固定好大關(guān)節(jié)骨塊，并用外固定支架將腓骨固定住。如果有小骨塊無法使用螺釘固定，可以使用克氏針進(jìn)行固定。45 d后拆除外固定架。術(shù)后手術(shù)切口處理及抗感染治療與對照組相同。手術(shù)后第二天逐步幫助、引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。另外治療1年后對兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能水平進(jìn)行評估比較。

使用Muzui踝關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)對患者的踝關(guān)節(jié)功能水平做出評估[3]，患者的踝關(guān)節(jié)功能水平可分為4個等級。優(yōu)：跖屈>40°，背屈>5°，成角畸形<3°，踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)任何疼痛等不良反應(yīng)；良：跖屈≥30°且≤40°，背屈≥4°且≤5°，成角畸形內(nèi)翻<3°，成角畸形內(nèi)翻≥3°且≤5°，患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)間接性疼痛等不良反應(yīng)；可：妬屈≥25°且≤30°，背屈≥-5°且≤0°，成角畸形內(nèi)翻<3°，成角畸形外翻>5°且≤8°，踝關(guān)節(jié)有疼痛等不良反應(yīng)；差：跖屈<25°，背屈<-5°，成角畸形內(nèi)翻<3°，成角畸形內(nèi)翻>5°且≤8°，踝關(guān)節(jié)伴隨劇烈疼痛。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能水平比較

觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能水平的優(yōu)良率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

嚴(yán)重pilon骨折是一種較為嚴(yán)重的骨折，骨折伴隨著脛骨下段干骺端粉碎性骨折、腓骨骨折，骨折周圍軟組織發(fā)生嚴(yán)重挫傷，臨床癥狀為骨折部位嚴(yán)重疼痛，發(fā)生明顯畸形[4]。此種骨折的致殘率很高，而且往往合并有多重骨折、并發(fā)癥和組織損傷，治療極為困難。手術(shù)治療是嚴(yán)重pilon骨折的主要治療方法，但是關(guān)于其具體的手術(shù)方法一直存在很大的爭議[5]。在以往的治療中主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但是近年來一些學(xué)者指出切開復(fù)位內(nèi)固定治療對于高能量損傷所致的嚴(yán)重pilon骨折的治療效果較差，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率很低，而且手術(shù)會給患者帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，基于此，關(guān)于嚴(yán)重pilon骨折手術(shù)方法的研究不斷增多。近年來有研究表明采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療嚴(yán)重pilon骨折能夠提升患者的治療效果[6]。本研究結(jié)果顯示，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療的觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對照組患者，而觀察組員患者治療后的膝關(guān)節(jié)功能水平的優(yōu)良率也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療通過關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對骨折部位進(jìn)行修復(fù)，雖然能夠有效修復(fù)骨折，但是手術(shù)切口較大，對患者造成嚴(yán)重?fù)p傷，會引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后恢復(fù)水平，因此患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較低，長期療效不佳[7]。

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療僅需對患者作一有限手術(shù)切口進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，更易于操作，不會擴大骨折創(chuàng)傷，術(shù)后更易于恢復(fù)，因此能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；其次，在手術(shù)過程中使用螺釘及克氏針對骨折塊進(jìn)行有限內(nèi)固定能夠提升對骨折部位的固定效果，從而有利于提升患者的膝關(guān)節(jié)功能水平；另外外固定架的使用能夠通過牽拉作用提升復(fù)位效果，提升骨折修復(fù)效果和骨折部位的穩(wěn)定性；而固定性的提升有利于推動患者盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，通過有效的訓(xùn)練提升患者的康復(fù)效果，改善患者的膝關(guān)節(jié)僵硬程度，提升膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

本研究中觀察組患者使用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療，手術(shù)通過在小腿前正中及外側(cè)腓骨位置作一個較小的手術(shù)切口對骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，減少手術(shù)對組織和皮膚造成的損傷，從而降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，減少患者的手術(shù)并發(fā)癥。這種方式一方面能夠極大的降低手術(shù)對患者軟骨的損傷程度，通過使用克氏針、螺釘、鋼絲等材料對骨折塊進(jìn)行有效內(nèi)固定，提升骨折復(fù)位效果，又通過聯(lián)合外固定架治療借助外固定架模仿脛腓骨勝利固定效果，加固骨折部位的固定效果[8]?；颊叩靡暂^快的開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，本研究中觀察組患者在手術(shù)后第二天就開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效的康復(fù)訓(xùn)練提升了患者的肌肉及組織的康復(fù)速度及膝關(guān)節(jié)活動度，為患者的康復(fù)提供了有效的支持和保障。因此觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率很低而膝關(guān)節(jié)功能水平優(yōu)良率較高，于對照組患者相比，觀察組患者的治療效果明顯更佳。

綜上所述，對嚴(yán)重pilon骨折患者采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療能夠有效對患者的骨折部位進(jìn)行復(fù)位，提升固定效果，從而提升患者的膝關(guān)節(jié)功能水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，效果顯著，值得臨床治療推廣使用。

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（收稿日期：2016-06-25）