蘇少輝等

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班預(yù)防慢血流的臨床效果。方法 按照患者意愿將163例行急診PCI治療的STEMI患者分為常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組81例和超選擇冠脈內(nèi)給藥組82例，分別給予冠脈內(nèi)替羅非班+血栓抽吸治療和超選擇冠脈內(nèi)替羅非班+血栓抽吸治療，比較兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)、ST段回落程度、CKMB峰值、CTn-I峰值以及3個(gè)月隨訪臨床不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者ST段完全回落發(fā)生率顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，CKMB峰值和CTN-I峰值顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班，可以提高靶病變局部血藥濃度，改善即刻的血流，降低慢血流或無(wú)復(fù)流情況，使術(shù)后的ST段完全回落得更快，短期隨訪患者的心功能得到改善。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；冠脈；超選擇；替羅非班；慢血流

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（c）-0098-02

研究急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班預(yù)防慢血流的臨床效果具有重要臨床價(jià)值。已有研究表明，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是目前治療急性冠脈綜合癥（ACS）的最好血運(yùn)重建方法。但急診PCI術(shù)后，由于局部血凝塊被擠壓及支架置入后對(duì)血管管腔及血管壁的影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血栓栓塞或微循環(huán)阻塞引起的慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，將影響冠脈的再灌注，最終影響患者的預(yù)后[1]。該院在2012年1月—2014年1月開展了急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班在預(yù)防慢血流方面的研究，以期更進(jìn)一步研究急性心肌梗死患者的臨床治療措施，并取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的163例行急診PCI治療的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者作為研究對(duì)象。所有患者均在起病12 h內(nèi)入院接受治療，心電圖顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，并且冠狀動(dòng)脈造影顯示血管完全閉塞。排除年齡>75歲；近期有過嚴(yán)重出血病史、外傷及手術(shù)者；近期有過腦血管意外者；已知的存在肝腎功能損害；有出血傾向（凝血功能異?；蛘哐“鍦p少（<1×109/L））；血壓>180/110 mmHg；既往對(duì)抗血小板藥物過敏者，左主干病變、心源性休克者。按照患者意愿將163例患者分為常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組81例，超選擇冠脈內(nèi)給藥組82例。超選擇冠脈內(nèi)給藥組：男57例，女25例；平均年齡（57.5±12.9）歲；心功能Killip分級(jí)I級(jí)57例，II級(jí)18例，III級(jí)6例；常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組：男58例，女23例；平均年齡（58.4±13.4）歲；心功能Killip分級(jí)I級(jí)54例，II級(jí)21例，III級(jí)7例。

1.2 方法

所有入選者術(shù)前常規(guī)給予頓服阿司匹林片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19980038）300 mg，氯吡格雷片600 mg，阿托伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字J20030047）80 mg，術(shù)中均常規(guī)給予使用了普通肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505）50～70 IU/kg，GPIIb/IIIa（替羅非班）及Diver CE導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸處理[2]。急診PCI時(shí)僅干預(yù)梗死相關(guān)血管。術(shù)后均給予腸溶阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H61023665）75 mg1次/d以及氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）75 mg1次/d口服，低分子肝素皮下注射，每12 h一次，連續(xù)應(yīng)用5～7 d。其它相關(guān)治療按冠心病二級(jí)預(yù)防方案治療。

常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組給予冠脈內(nèi)替羅非班+血栓抽吸治療：術(shù)中導(dǎo)絲通過靶病變后，予血栓抽吸導(dǎo)管于病變近段至遠(yuǎn)段反復(fù)抽吸2～3次，再通過指引導(dǎo)管于冠脈內(nèi)予替羅非班10 μg/kg在5～10 min內(nèi)推注，并同時(shí)以0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵入36 h。

超選擇冠脈內(nèi)給藥組給予超選擇冠脈內(nèi)替羅非班+血栓抽吸治療：術(shù)中導(dǎo)絲通過靶病變后，予血栓抽吸導(dǎo)管于病變近段至遠(yuǎn)段反復(fù)抽吸2～3次，再通過血栓抽吸導(dǎo)管于病變局部予替羅非班10 μg/kg在5～10 min內(nèi)推注，并同時(shí)以0.15 μg/（kg·min）維持靜脈泵入36 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)）、心電圖結(jié)果（ST段回落程度）以及心肌酶學(xué)指標(biāo)[血清肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、肌鈣蛋白I（CTn-I）峰值]。ST段回落程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全回落：ST段回落>70%；部分回落：ST段回落30%～70%；無(wú)回落：ST段回落<30%[3]。所有患者均獲得3個(gè)月隨訪，比較臨床不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、冠狀動(dòng)脈造影及病情等上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影、心電圖及心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者ST段完全回落發(fā)生率顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，CKMB峰值和CTN-I峰值顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、表3。

2.3 兩組患者PCI術(shù)后3個(gè)月臨床不良事件隨訪結(jié)果比較endprint

超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床研究表明，血栓抽吸導(dǎo)管可以減輕血栓負(fù)荷，減少遠(yuǎn)端栓塞而降低慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，是治療ACS的重要手段[4-7]。除了負(fù)荷量使用阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物外，國(guó)際上已通過多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明替羅非班靜脈內(nèi)給藥能明顯降低ACS的心血管不良事件，并安全有效[8]。

鹽酸替羅非班靜脈內(nèi)全身給藥需要10～30 min才能達(dá)到血漿濃度高峰，具有起效時(shí)間延擱，且靜脈內(nèi)全身給藥有首過代謝，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈病變處的藥物濃度減低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死時(shí)靶病變相關(guān)血管（IRA）大多無(wú)前向血流，靜脈內(nèi)全身給藥時(shí)藥物較難到達(dá)冠狀動(dòng)脈病變處。對(duì)于急性STEMI行急診PCI治療的患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與靜脈內(nèi)應(yīng)用相比可以獲得更好的即刻造影結(jié)果，并能提高臨床預(yù)后，而并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班組患者ST段完全回落發(fā)生率顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，CKMB峰值和CTN-I峰值顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上，急診PCI術(shù)中，冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班，可以提高靶病變局部血藥濃度，改善即刻的血流，降低慢血流或無(wú)復(fù)流情況，使術(shù)后的ST段完全回落得更快，短期隨訪患者的心功能得到改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃軍章， 嚴(yán)華， 陸永光，等.替羅非班冠脈內(nèi)注射對(duì)急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（7）：487-490.

[2] 傅宴， 張?jiān)海?尹慶， 等. 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死患者冠脈內(nèi)血栓病變的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，3（2）：151-153.

[3] 李志娟， 張薇， 董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的療效和安全性評(píng)價(jià)[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（4）：425-427.

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[5] 鄧敏， 何勝虎， 劉曉東，等.急性下壁心肌梗死ST段改變特征的分析[J].臨床心電學(xué)雜志， 2012，21（5）：344-346.

[6] 程寶珍， 張小紅， 牛娟. 急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（5）：9-11.

[7] 孫喜平. 瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：48-49.

[8] 薛瑞璐.不同溶栓藥物治療急性心肌梗死的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：65-66.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床研究表明，血栓抽吸導(dǎo)管可以減輕血栓負(fù)荷，減少遠(yuǎn)端栓塞而降低慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，是治療ACS的重要手段[4-7]。除了負(fù)荷量使用阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物外，國(guó)際上已通過多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明替羅非班靜脈內(nèi)給藥能明顯降低ACS的心血管不良事件，并安全有效[8]。

鹽酸替羅非班靜脈內(nèi)全身給藥需要10～30 min才能達(dá)到血漿濃度高峰，具有起效時(shí)間延擱，且靜脈內(nèi)全身給藥有首過代謝，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈病變處的藥物濃度減低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死時(shí)靶病變相關(guān)血管（IRA）大多無(wú)前向血流，靜脈內(nèi)全身給藥時(shí)藥物較難到達(dá)冠狀動(dòng)脈病變處。對(duì)于急性STEMI行急診PCI治療的患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與靜脈內(nèi)應(yīng)用相比可以獲得更好的即刻造影結(jié)果，并能提高臨床預(yù)后，而并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班組患者ST段完全回落發(fā)生率顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，CKMB峰值和CTN-I峰值顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上，急診PCI術(shù)中，冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班，可以提高靶病變局部血藥濃度，改善即刻的血流，降低慢血流或無(wú)復(fù)流情況，使術(shù)后的ST段完全回落得更快，短期隨訪患者的心功能得到改善。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 傅宴， 張?jiān)海?尹慶， 等. 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死患者冠脈內(nèi)血栓病變的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，3（2）：151-153.

[3] 李志娟， 張薇， 董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的療效和安全性評(píng)價(jià)[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（4）：425-427.

[4] 哈玲梅， 王宏鑫. 替羅非班對(duì)急性心肌梗死行急診PCI患者冠脈內(nèi)血流及預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)藥， 2013， 35（13）：1997-1998.

[5] 鄧敏， 何勝虎， 劉曉東，等.急性下壁心肌梗死ST段改變特征的分析[J].臨床心電學(xué)雜志， 2012，21（5）：344-346.

[6] 程寶珍， 張小紅， 牛娟. 急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（5）：9-11.

[7] 孫喜平. 瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：48-49.

[8] 薛瑞璐.不同溶栓藥物治療急性心肌梗死的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：65-66.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

超選擇冠脈內(nèi)給藥組患者隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床研究表明，血栓抽吸導(dǎo)管可以減輕血栓負(fù)荷，減少遠(yuǎn)端栓塞而降低慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，是治療ACS的重要手段[4-7]。除了負(fù)荷量使用阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物外，國(guó)際上已通過多個(gè)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明替羅非班靜脈內(nèi)給藥能明顯降低ACS的心血管不良事件，并安全有效[8]。

鹽酸替羅非班靜脈內(nèi)全身給藥需要10～30 min才能達(dá)到血漿濃度高峰，具有起效時(shí)間延擱，且靜脈內(nèi)全身給藥有首過代謝，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈病變處的藥物濃度減低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死時(shí)靶病變相關(guān)血管（IRA）大多無(wú)前向血流，靜脈內(nèi)全身給藥時(shí)藥物較難到達(dá)冠狀動(dòng)脈病變處。對(duì)于急性STEMI行急診PCI治療的患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班與靜脈內(nèi)應(yīng)用相比可以獲得更好的即刻造影結(jié)果，并能提高臨床預(yù)后，而并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班組患者ST段完全回落發(fā)生率顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，CKMB峰值和CTN-I峰值顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，左心室舒張末期內(nèi)徑顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，隨訪3個(gè)月臨床不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)冠脈內(nèi)給藥組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上，急診PCI術(shù)中，冠脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班，可以提高靶病變局部血藥濃度，改善即刻的血流，降低慢血流或無(wú)復(fù)流情況，使術(shù)后的ST段完全回落得更快，短期隨訪患者的心功能得到改善。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 哈玲梅， 王宏鑫. 替羅非班對(duì)急性心肌梗死行急診PCI患者冠脈內(nèi)血流及預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)藥， 2013， 35（13）：1997-1998.

[5] 鄧敏， 何勝虎， 劉曉東，等.急性下壁心肌梗死ST段改變特征的分析[J].臨床心電學(xué)雜志， 2012，21（5）：344-346.

[6] 程寶珍， 張小紅， 牛娟. 急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（5）：9-11.

[7] 孫喜平. 瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：48-49.

[8] 薛瑞璐.不同溶栓藥物治療急性心肌梗死的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：65-66.

（收稿日期：2014-04-21）endprint