鐘鎮(zhèn)彬　吳良豐

[摘要] 目的 探討3種內(nèi)固定對股骨髁間粉碎性骨折的臨床療效。方法 選擇符合條件的股骨髁間粉碎性骨折患者行手術(shù)切開復(fù)位后分別采用普通鋼板內(nèi)固定（A組）、髁支持鋼板內(nèi)固定（B組）及動力髁部螺絲內(nèi)固定（C組），比較3組患者Sanders臨床評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3組患者并發(fā)癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復(fù)位內(nèi)固定的原則，就有利于患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，采用3種內(nèi)固定的臨床效果無差異，對手術(shù)質(zhì)量無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 股骨髁間粉碎性骨折；內(nèi)固定；骨外科

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0011-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of 3 kinds of internal fixations for femoral intercondylar comminuted fracture. Methods The eligible patients with femoral intercondylar comminuted fracture underwent open reduction were given ordinary steel plate internal fixation（group A），condylar buttress plate internal fixation（group B）and dynamic condylar screw fixation（group C）.And sanders clinical condition score and postoperative complications of three groups were compared.Results It showed that there were no statistically significant differences in Sanders clinical scores between the three groups of patients（P > 0.05）.Of the three groups，the incidence of complications of group A was the highest，but compared that with group B and group C，the difference was not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion Open reduction and internal fixation for femoral intercondylar comminuted fracture are conducive to the recovering of joint function； there is no difference in the aspect of clinical effect between these three kinds of internal fixations in clinical practice，and no significant effect on the quality of surgery.

[Key words] Femoral intercondylar comminuted fracture； Internal fixation； Bone surgery

股骨髁間粉碎性骨折是在高能量損傷下造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除累及關(guān)節(jié)面外，可伴有其他部位損傷，故臨床治療上難度較大，術(shù)后可能殘留膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。為探討3種內(nèi)固定對股骨髁間粉碎性骨折的臨床療效，該院自2011年5月—2013年5月，對股骨髁間粉碎性骨折患者手術(shù)切開復(fù)位后分別采用普通鋼板內(nèi)固定、髁支持鋼板內(nèi)固定及動力髁部螺絲內(nèi)固定進行比較，取得了不同的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院診斷為股骨髁間粉碎性骨折的患者共120例，所有患者均在術(shù)前行常規(guī)X線片或CT掃描后確診。其中男性84例，女性36例，年齡24～69歲，平均38.5歲。骨折均為高能量暴力所致，其中車禍傷56例，撞擊傷21例，墜落傷43例。根據(jù)患者骨折類型不同予不同處理措施，如開放型骨折可先行清創(chuàng)后骨牽引，術(shù)后2周根據(jù)創(chuàng)口愈合程度再行內(nèi)固定術(shù)治療；閉合性骨折則先予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，在局部腫脹消除，患者病情平穩(wěn)約1周后，可行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。為了解骨折移位程度及骨折關(guān)節(jié)面的影響情況，需在術(shù)前牽引下行X線檢查或CT檢查，保證復(fù)位的正確。在術(shù)中我們選用普通鋼板內(nèi)固定者42例為A組，髁支持鋼板內(nèi)固定40例為B組，動力髁部螺絲內(nèi)固定38例為C組。3組患者在性別、年齡、骨折原因及骨折類型上差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），結(jié)果具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，于大腿下1/3近膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做切口，延髕腱外緣至脛骨結(jié)節(jié)，并于髕骨外側(cè)將骨行骨膜剝離，此處應(yīng)當盡量避免將內(nèi)側(cè)軟組織剝離，并減少對骨折端的切開剝離程度。髁間骨折復(fù)位時若骨折塊較小，可用克氏針暫時固定，之后復(fù)位股骨內(nèi)外髁骨折，將脛骨關(guān)節(jié)面及臏股關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整狀態(tài)。應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定時，先預(yù)彎鋼板，于近端三叉持骨鉗固定，應(yīng)當注意在固定過程中鋼板的遠端不能對關(guān)節(jié)面造成影響，且為保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常，應(yīng)減少股骨遠端骨折塊產(chǎn)生前后內(nèi)外翻畸形的可能。術(shù)中對內(nèi)固定牢固程度與骨折穩(wěn)定狀況進行檢查，可為術(shù)后肢體功能鍛煉時間及鍛煉強度提供有價值的信息。術(shù)中出現(xiàn)前交叉韌帶撕脫性損傷、側(cè)副韌帶損傷及半月板損傷后給予及時修補或部分切除處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并采取負壓引流2 d治療。術(shù)后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關(guān)節(jié)活動被動運動儀治療；術(shù)后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結(jié)合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內(nèi)固定效果進行評價，并統(tǒng)計3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者并發(fā)癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內(nèi)外髁主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，故此部位發(fā)生骨折時性質(zhì)往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關(guān)節(jié)面，故給骨折復(fù)位帶來較大難度[1]。當行切開復(fù)位內(nèi)固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關(guān)節(jié)面不夠完整致復(fù)位困難，另一方面行切開復(fù)位時關(guān)節(jié)周圍軟組織易受到破壞，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統(tǒng)手法復(fù)位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生移位的內(nèi)外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)造成影響。有研究表明，膝關(guān)節(jié)固定時間超過4周即可發(fā)生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬[3]。采用切開復(fù)位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整狀態(tài)，相比傳統(tǒng)手法復(fù)位，切開復(fù)位后更利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，對預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，前提都是切開復(fù)位。固定物的選擇可根據(jù)患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優(yōu)缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質(zhì)疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結(jié)合處較為突出，為保證鋼板外側(cè)進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質(zhì)去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關(guān)節(jié)活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據(jù)股骨遠端外形設(shè)計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應(yīng)用準確的前提下可提供較好的穩(wěn)定性及安全性[5]。該研究中發(fā)現(xiàn)，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，術(shù)后效果及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，故認為只要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無論選擇何種內(nèi)固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現(xiàn)或許同術(shù)者操作水平也有關(guān)系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內(nèi)固定效果無差異，內(nèi)固定的差異對手術(shù)質(zhì)量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復(fù)位內(nèi)固定的原則，就有利于患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[參考文獻]

[1] 張振興， 嚴照明， 陳永田， 等. C 型股骨髁間粉碎性骨折的手術(shù)治療 [J]. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（24）： 2097-2098.

[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術(shù)治療體會 [J]. 吉林醫(yī)學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術(shù)治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并采取負壓引流2 d治療。術(shù)后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關(guān)節(jié)活動被動運動儀治療；術(shù)后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結(jié)合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內(nèi)固定效果進行評價，并統(tǒng)計3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者并發(fā)癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內(nèi)外髁主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，故此部位發(fā)生骨折時性質(zhì)往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關(guān)節(jié)面，故給骨折復(fù)位帶來較大難度[1]。當行切開復(fù)位內(nèi)固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關(guān)節(jié)面不夠完整致復(fù)位困難，另一方面行切開復(fù)位時關(guān)節(jié)周圍軟組織易受到破壞，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統(tǒng)手法復(fù)位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生移位的內(nèi)外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)造成影響。有研究表明，膝關(guān)節(jié)固定時間超過4周即可發(fā)生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬[3]。采用切開復(fù)位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整狀態(tài)，相比傳統(tǒng)手法復(fù)位，切開復(fù)位后更利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，對預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，前提都是切開復(fù)位。固定物的選擇可根據(jù)患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優(yōu)缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質(zhì)疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結(jié)合處較為突出，為保證鋼板外側(cè)進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質(zhì)去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關(guān)節(jié)活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據(jù)股骨遠端外形設(shè)計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應(yīng)用準確的前提下可提供較好的穩(wěn)定性及安全性[5]。該研究中發(fā)現(xiàn)，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，術(shù)后效果及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，故認為只要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無論選擇何種內(nèi)固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現(xiàn)或許同術(shù)者操作水平也有關(guān)系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內(nèi)固定效果無差異，內(nèi)固定的差異對手術(shù)質(zhì)量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復(fù)位內(nèi)固定的原則，就有利于患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[參考文獻]

[1] 張振興， 嚴照明， 陳永田， 等. C 型股骨髁間粉碎性骨折的手術(shù)治療 [J]. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（24）： 2097-2098.

[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術(shù)治療體會 [J]. 吉林醫(yī)學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術(shù)治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并采取負壓引流2 d治療。術(shù)后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關(guān)節(jié)活動被動運動儀治療；術(shù)后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結(jié)合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內(nèi)固定效果進行評價，并統(tǒng)計3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者并發(fā)癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內(nèi)外髁主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，故此部位發(fā)生骨折時性質(zhì)往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關(guān)節(jié)面，故給骨折復(fù)位帶來較大難度[1]。當行切開復(fù)位內(nèi)固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關(guān)節(jié)面不夠完整致復(fù)位困難，另一方面行切開復(fù)位時關(guān)節(jié)周圍軟組織易受到破壞，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統(tǒng)手法復(fù)位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生移位的內(nèi)外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)造成影響。有研究表明，膝關(guān)節(jié)固定時間超過4周即可發(fā)生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬[3]。采用切開復(fù)位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整狀態(tài)，相比傳統(tǒng)手法復(fù)位，切開復(fù)位后更利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，對預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，前提都是切開復(fù)位。固定物的選擇可根據(jù)患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優(yōu)缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質(zhì)疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結(jié)合處較為突出，為保證鋼板外側(cè)進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質(zhì)去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關(guān)節(jié)活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據(jù)股骨遠端外形設(shè)計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應(yīng)用準確的前提下可提供較好的穩(wěn)定性及安全性[5]。該研究中發(fā)現(xiàn)，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內(nèi)固定，術(shù)后效果及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，故認為只要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無論選擇何種內(nèi)固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現(xiàn)或許同術(shù)者操作水平也有關(guān)系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內(nèi)固定效果無差異，內(nèi)固定的差異對手術(shù)質(zhì)量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復(fù)位內(nèi)固定的原則，就有利于患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術(shù)治療體會 [J]. 吉林醫(yī)學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術(shù)治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）