朱明雨　張勇　呂曉峰　顧浩

[摘要] 目的 探討比較不同術(shù)式治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的治療效果。方法 對(duì)40例退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的患者，根據(jù)手術(shù)方式分為：A組行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后椎間融合器（cage）融合，B組行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎間單純植骨融合。對(duì)手術(shù)前后兩組患者JOA評(píng)分，腰腿痛VAS評(píng)分， 滑脫椎體融合率及相對(duì)椎間隙高度等進(jìn)行隨訪，并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 隨訪18～34個(gè)月，兩組間術(shù)后滑脫椎體融合率及相對(duì)椎間隙高度均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 兩種術(shù)式一定程度上都能緩解癥狀，臨床療效相當(dāng)，椎管狹窄患者行椎間融合器融合術(shù)比椎間單純植骨術(shù)具有更優(yōu)的遠(yuǎn)期療效。

[關(guān)鍵詞] 退變性腰椎滑脫；椎管狹窄；內(nèi)固定；椎體融合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）03（b）-0003-02

[Abstract] Objective To compare the treatment effect of different surgical treatment for patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and spinal canal stenosis.Methods According to the surgical approach，40 patients were divided into two groups， Group A was treated with posterior lumbar interbody cage fusion and internal fixation with pedicle screw system， and group B was treated with pedicle screw fixation combined with interbody bone graft fusion.Results The patients were followed up for 18 to 34 months； there were statistically significant differences between the two groups in postoperative spondylolisthesis fusion rate and the corresponding intervertebral height（P<0.05）； no statistically significant differences between the groups in JOA score and VAS score （P>0.05）. Conclusion Both surgical methods can relieve the symptoms to a certain extent and have the same efficacy， but interbody cage fusion surgery has better long-term outcome than interbody bone graft surgery does.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis； Spinal canal stenosis； Internal fixation； Interbody fusion

腰椎滑脫伴椎管狹窄是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和間歇性跛行的常見(jiàn)原因之一。癥狀嚴(yán)重的多因影響患者日常生活和工作而需進(jìn)行手術(shù)治療，為探討比較不同術(shù)式治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的治療效果，該研究搜集了2010年5月—2012年1月該院分別行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定后椎間融合器（cage）融合和單純植骨融合術(shù)治療的40例腰椎滑脫伴椎管狹窄患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

椎間融合器融合組患者20例：男性9例，女性11例，年齡33～65歲（平均47.3歲），病程平均4.8年（10個(gè)月～13.8年）。Meyerding分級(jí)[1]Ⅰ度滑脫8例，Ⅱ度滑脫12例。單純植骨融合組患者20例：男性10例，女性10例，年齡32～65歲（平均46.8歲）。Meyerding分級(jí)[1]Ⅰ度滑脫8例，Ⅱ度滑脫12例，病程平均4.9年（11個(gè)月～13.7年）。所有患者均有不同程度的持續(xù)性下腰痛，伴單側(cè)下肢放射性疼痛18例，伴雙側(cè)下肢放射性疼痛13例； 下肢腱反射減弱10例，肌力減退15例；會(huì)陰感覺(jué)減退12例，排尿排便無(wú)力8例；伴間歇性跛行14例；直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性者21例。在兩組患者間對(duì)年齡、性別、病程進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取俯臥位，取后正中切口，切開(kāi)各層組織后顯露椎板間隙，暴露滑脫椎體后，行滑脫椎體及下位椎體短節(jié)段固定。A組：切除棘突及狹窄部位的椎板、部分關(guān)節(jié)突，徹底松解神經(jīng)根及硬膜囊，切除椎間盤。充分減壓后，行椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)同時(shí)將填充自體骨的椎間融合器置入融合；B組：均行椎板減壓， 充分松解神經(jīng)根管，徹底切除相應(yīng)節(jié)段椎間盤，用刮匙刮除殘留的髓核組織、纖維環(huán)及軟骨終板，將自體骨植入椎間隙，并用骨沖將碎骨塊打?qū)?。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，1個(gè)月后佩戴腰圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，搜集術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分，腰腿痛VAS評(píng)分進(jìn)行隨訪終末時(shí)臨床療效、腰腿痛情況的評(píng)價(jià)；搜集滑脫椎體融合率及相對(duì)椎間隙高度等影像學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，所有病例均獲隨訪，隨訪 18～34個(gè)月，平均24.6個(gè)月。臨床療效、腰腿痛情況見(jiàn)表1?？們?yōu)良率為87.5%，其中A組為90.0%， B組為85.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

兩組患者相對(duì)椎間隙高度見(jiàn)表2，和椎體融合率見(jiàn)表3，都有較好地改善，且A組患者影像學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。

3 討論

腰椎滑脫伴椎管狹窄是腰椎滑脫癥中常見(jiàn)的合并癥[2]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根壓迫引起的腰痛、下肢痛、神經(jīng)性跛行等臨床癥狀。因此，過(guò)去臨床上治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄常采用以解除神經(jīng)壓迫為目的的單純椎板減壓術(shù)，一定程度上可以患者癥狀得到緩解，但脊柱穩(wěn)定性沒(méi)有加強(qiáng)，反因手術(shù)有一定減弱，長(zhǎng)期效果不理想，容易復(fù)發(fā)。近年由于脊柱內(nèi)固定和自體骨移植技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，以解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形及加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[3]為治療原則的觀念得到大家的認(rèn)同。目前常用的手術(shù)方法為椎間融合器融合術(shù)和椎間單純植骨融合術(shù)，但兩種不同融合方式對(duì)腰椎滑脫伴椎管狹窄患者術(shù)后的長(zhǎng)期臨床療效仍有不同爭(zhēng)論。

單純植骨融合術(shù)支持者認(rèn)為，單純植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可以在相對(duì)較小的區(qū)域展開(kāi)，操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉較小，由于椎管狹窄椎間融合器融合術(shù)常需反復(fù)用力牽拉神經(jīng)組織以暴露手術(shù)區(qū)域，易導(dǎo)致硬脊膜損傷。并且兩種術(shù)式臨床癥狀緩解情況相當(dāng)（P>0.05）。但由于椎間單純植骨融合術(shù)手術(shù)過(guò)程中纖維環(huán)及軟骨終板處理不充分，植骨床相對(duì)狹小，使植骨塊與骨性終板的接觸面積減少，不利于植骨融合，可能還有不同程度的骨吸收，引起椎間隙高度不同程度的丟失[4]。同時(shí)，由于植骨塊本身結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，缺乏足夠的機(jī)械強(qiáng)度及椎間盤的退變導(dǎo)致椎間單純植骨融合術(shù)早期椎弓根內(nèi)固定承受著維持生理彎曲及椎間隙高度的應(yīng)力，容易引起內(nèi)固定松動(dòng)[5]，不利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。融合器融合術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)較大。但因椎間融合器具有較大的力學(xué)強(qiáng)度，可以加強(qiáng)術(shù)后初期脊柱的穩(wěn)定性，減少弓根內(nèi)固定的應(yīng)力，使患者早期便可進(jìn)行一定活動(dòng)，有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和椎間隙高度維持；同時(shí)由于融合器與上下終板接觸面積較大，其空心結(jié)構(gòu)又可填充大量移植骨，使植骨體與骨性終板有較大的接觸面積，有利于植骨的融合，足夠的椎間植骨又是遠(yuǎn)期生物學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。該研究表明，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，椎間融合器融合術(shù)比椎間單純植骨融合術(shù)在椎間隙高度維持和植骨融合方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，兩種手術(shù)方式都能解除神經(jīng)壓迫引起的臨床癥狀和體征。但椎間融合器融合術(shù)在維持脊柱穩(wěn)定性和長(zhǎng)期療效方面更具優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Meyerding HW. Spondylolisthesis [J]. Surg Gynecol Obstet，1932，54： 371-377.

[2] 徐建廣，朱海波，周蔚，等.不同手術(shù)方式治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：28 - 31.

[3] 費(fèi)志強(qiáng)，徐建廣，周蔚，等.三種后路融合方式治療腰椎滑脫的外科療效評(píng)價(jià)[J].脊柱外科雜志，2009，6（4）：224 - 228.

[4] 海涌，陳曉明，陳志明，等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004（24）： 586 - 589.

[5] 申勇，張少嘉，董玉昌，等.兩種手術(shù)方式治療退變性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（1）：18-20.

[6] 史會(huì)明，旦明清，陳建華，等.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形術(shù)在胸腰椎爆裂骨折中重建脊柱穩(wěn)定性的作用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：808 - 809.

（收稿日期：2013-12-12）

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，所有病例均獲隨訪，隨訪 18～34個(gè)月，平均24.6個(gè)月。臨床療效、腰腿痛情況見(jiàn)表1?？們?yōu)良率為87.5%，其中A組為90.0%， B組為85.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

兩組患者相對(duì)椎間隙高度見(jiàn)表2，和椎體融合率見(jiàn)表3，都有較好地改善，且A組患者影像學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。

3 討論

腰椎滑脫伴椎管狹窄是腰椎滑脫癥中常見(jiàn)的合并癥[2]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根壓迫引起的腰痛、下肢痛、神經(jīng)性跛行等臨床癥狀。因此，過(guò)去臨床上治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄常采用以解除神經(jīng)壓迫為目的的單純椎板減壓術(shù)，一定程度上可以患者癥狀得到緩解，但脊柱穩(wěn)定性沒(méi)有加強(qiáng)，反因手術(shù)有一定減弱，長(zhǎng)期效果不理想，容易復(fù)發(fā)。近年由于脊柱內(nèi)固定和自體骨移植技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，以解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形及加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[3]為治療原則的觀念得到大家的認(rèn)同。目前常用的手術(shù)方法為椎間融合器融合術(shù)和椎間單純植骨融合術(shù)，但兩種不同融合方式對(duì)腰椎滑脫伴椎管狹窄患者術(shù)后的長(zhǎng)期臨床療效仍有不同爭(zhēng)論。

單純植骨融合術(shù)支持者認(rèn)為，單純植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可以在相對(duì)較小的區(qū)域展開(kāi)，操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉較小，由于椎管狹窄椎間融合器融合術(shù)常需反復(fù)用力牽拉神經(jīng)組織以暴露手術(shù)區(qū)域，易導(dǎo)致硬脊膜損傷。并且兩種術(shù)式臨床癥狀緩解情況相當(dāng)（P>0.05）。但由于椎間單純植骨融合術(shù)手術(shù)過(guò)程中纖維環(huán)及軟骨終板處理不充分，植骨床相對(duì)狹小，使植骨塊與骨性終板的接觸面積減少，不利于植骨融合，可能還有不同程度的骨吸收，引起椎間隙高度不同程度的丟失[4]。同時(shí)，由于植骨塊本身結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，缺乏足夠的機(jī)械強(qiáng)度及椎間盤的退變導(dǎo)致椎間單純植骨融合術(shù)早期椎弓根內(nèi)固定承受著維持生理彎曲及椎間隙高度的應(yīng)力，容易引起內(nèi)固定松動(dòng)[5]，不利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。融合器融合術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)較大。但因椎間融合器具有較大的力學(xué)強(qiáng)度，可以加強(qiáng)術(shù)后初期脊柱的穩(wěn)定性，減少弓根內(nèi)固定的應(yīng)力，使患者早期便可進(jìn)行一定活動(dòng)，有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和椎間隙高度維持；同時(shí)由于融合器與上下終板接觸面積較大，其空心結(jié)構(gòu)又可填充大量移植骨，使植骨體與骨性終板有較大的接觸面積，有利于植骨的融合，足夠的椎間植骨又是遠(yuǎn)期生物學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。該研究表明，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，椎間融合器融合術(shù)比椎間單純植骨融合術(shù)在椎間隙高度維持和植骨融合方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，兩種手術(shù)方式都能解除神經(jīng)壓迫引起的臨床癥狀和體征。但椎間融合器融合術(shù)在維持脊柱穩(wěn)定性和長(zhǎng)期療效方面更具優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Meyerding HW. Spondylolisthesis [J]. Surg Gynecol Obstet，1932，54： 371-377.

[2] 徐建廣，朱海波，周蔚，等.不同手術(shù)方式治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：28 - 31.

[3] 費(fèi)志強(qiáng)，徐建廣，周蔚，等.三種后路融合方式治療腰椎滑脫的外科療效評(píng)價(jià)[J].脊柱外科雜志，2009，6（4）：224 - 228.

[4] 海涌，陳曉明，陳志明，等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004（24）： 586 - 589.

[5] 申勇，張少嘉，董玉昌，等.兩種手術(shù)方式治療退變性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（1）：18-20.

[6] 史會(huì)明，旦明清，陳建華，等.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形術(shù)在胸腰椎爆裂骨折中重建脊柱穩(wěn)定性的作用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：808 - 809.

（收稿日期：2013-12-12）

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，所有病例均獲隨訪，隨訪 18～34個(gè)月，平均24.6個(gè)月。臨床療效、腰腿痛情況見(jiàn)表1?？們?yōu)良率為87.5%，其中A組為90.0%， B組為85.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

兩組患者相對(duì)椎間隙高度見(jiàn)表2，和椎體融合率見(jiàn)表3，都有較好地改善，且A組患者影像學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。

3 討論

腰椎滑脫伴椎管狹窄是腰椎滑脫癥中常見(jiàn)的合并癥[2]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根壓迫引起的腰痛、下肢痛、神經(jīng)性跛行等臨床癥狀。因此，過(guò)去臨床上治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄常采用以解除神經(jīng)壓迫為目的的單純椎板減壓術(shù)，一定程度上可以患者癥狀得到緩解，但脊柱穩(wěn)定性沒(méi)有加強(qiáng)，反因手術(shù)有一定減弱，長(zhǎng)期效果不理想，容易復(fù)發(fā)。近年由于脊柱內(nèi)固定和自體骨移植技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，以解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形及加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[3]為治療原則的觀念得到大家的認(rèn)同。目前常用的手術(shù)方法為椎間融合器融合術(shù)和椎間單純植骨融合術(shù)，但兩種不同融合方式對(duì)腰椎滑脫伴椎管狹窄患者術(shù)后的長(zhǎng)期臨床療效仍有不同爭(zhēng)論。

單純植骨融合術(shù)支持者認(rèn)為，單純植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可以在相對(duì)較小的區(qū)域展開(kāi)，操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉較小，由于椎管狹窄椎間融合器融合術(shù)常需反復(fù)用力牽拉神經(jīng)組織以暴露手術(shù)區(qū)域，易導(dǎo)致硬脊膜損傷。并且兩種術(shù)式臨床癥狀緩解情況相當(dāng)（P>0.05）。但由于椎間單純植骨融合術(shù)手術(shù)過(guò)程中纖維環(huán)及軟骨終板處理不充分，植骨床相對(duì)狹小，使植骨塊與骨性終板的接觸面積減少，不利于植骨融合，可能還有不同程度的骨吸收，引起椎間隙高度不同程度的丟失[4]。同時(shí)，由于植骨塊本身結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，缺乏足夠的機(jī)械強(qiáng)度及椎間盤的退變導(dǎo)致椎間單純植骨融合術(shù)早期椎弓根內(nèi)固定承受著維持生理彎曲及椎間隙高度的應(yīng)力，容易引起內(nèi)固定松動(dòng)[5]，不利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。融合器融合術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)較大。但因椎間融合器具有較大的力學(xué)強(qiáng)度，可以加強(qiáng)術(shù)后初期脊柱的穩(wěn)定性，減少弓根內(nèi)固定的應(yīng)力，使患者早期便可進(jìn)行一定活動(dòng)，有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和椎間隙高度維持；同時(shí)由于融合器與上下終板接觸面積較大，其空心結(jié)構(gòu)又可填充大量移植骨，使植骨體與骨性終板有較大的接觸面積，有利于植骨的融合，足夠的椎間植骨又是遠(yuǎn)期生物學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。該研究表明，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，椎間融合器融合術(shù)比椎間單純植骨融合術(shù)在椎間隙高度維持和植骨融合方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，兩種手術(shù)方式都能解除神經(jīng)壓迫引起的臨床癥狀和體征。但椎間融合器融合術(shù)在維持脊柱穩(wěn)定性和長(zhǎng)期療效方面更具優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Meyerding HW. Spondylolisthesis [J]. Surg Gynecol Obstet，1932，54： 371-377.

[2] 徐建廣，朱海波，周蔚，等.不同手術(shù)方式治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：28 - 31.

[3] 費(fèi)志強(qiáng)，徐建廣，周蔚，等.三種后路融合方式治療腰椎滑脫的外科療效評(píng)價(jià)[J].脊柱外科雜志，2009，6（4）：224 - 228.

[4] 海涌，陳曉明，陳志明，等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004（24）： 586 - 589.

[5] 申勇，張少嘉，董玉昌，等.兩種手術(shù)方式治療退變性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（1）：18-20.

[6] 史會(huì)明，旦明清，陳建華，等.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形術(shù)在胸腰椎爆裂骨折中重建脊柱穩(wěn)定性的作用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：808 - 809.

（收稿日期：2013-12-12）