★ 朱毛 田甜 (永康市中醫(yī)院 浙江永康321300)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。在美國(guó)，DN占慢性腎衰竭病因的第一位，其中45%的DN患者需接受腎臟替代治療［1］。雖然我國(guó)導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要病因是原發(fā)性腎小球腎炎，但隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖尿病腎病將成為終末期腎病的重要原因，因此延緩或阻止DN的發(fā)展，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。西醫(yī)針對(duì)DN的治療以控制血糖、血壓等對(duì)癥支持治療為主，缺乏特異性治療手段。中醫(yī)藥在DN的治療上有其優(yōu)勢(shì)。我院對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的有效性及安全性進(jìn)行了觀察總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源與選擇 本研究選取2012年10月～2013年6月在永康市中醫(yī)院就診的確診為糖尿病腎?、蟆羝?、中醫(yī)辨證為腎虛型的病人60例。其中Ⅲ期患者11例，Ⅳ期患者49例;男性26名、女性34名，年齡46～74歲;隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，兩組各30例。其中對(duì)照組有男性12名、女性18名，平均年齡(55.36±6.18)歲(46～70歲)，包括Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者24例，合并高血壓患者28名，合并高血脂患者20名，二者均有者16名;觀察組有男性14名、女性16名，平均年齡(54.32±4.24)歲(50～74歲)，包括Ⅲ期患者5例，Ⅳ期患者25例，合并高血壓患者30名，合并高血脂患者18名，二者均有者15名。將兩組患者年齡、性別、病程等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/L)及2005版《內(nèi)科學(xué)》糖尿病腎病診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅰ期:早期。腎肥厚——功能過高;Ⅱ期:無癥狀期。尿白蛋白排出正常，但存在腎小球病變(如基底膜增厚);Ⅲ期:腎病危險(xiǎn)階段。特點(diǎn)是持續(xù)性并不斷增加尿白蛋白排出(微量白蛋白尿)，但無臨床蛋白尿;Ⅳ期:伴有臨床蛋白尿的糖尿病腎病;Ⅴ期:末期腎衰。排除合并感染、嚴(yán)重心臟病、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外等患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予飲食治療及降糖(胰島素或口服降糖藥)、降脂、控制血壓(如使用ACEI類藥物)，有酸中毒者口服碳酸氫鈉，避免使用腎毒性藥物等對(duì)癥支持治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，服用益腎活血方。方藥組成:熟地，山茱萸，淮山藥，杜仲，黃芪，芡實(shí)，茯苓，澤瀉，丹參，川芎，大黃。濕熱較重者，加滑石、豬苓、梔子等;瘀血較重者，加地龍、桃仁、莪術(shù)等;陽(yáng)虛者，加用附子、干姜、肉桂等。劑量因病加減，每日1劑，每劑水煎兩次，取汁200mL，每次100mL口服，每日2次。療程均為8周。

2.2 療效觀察指標(biāo)及終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)治療前后24 h尿蛋白、血尿素氮、肌酐的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)ALT和AST，數(shù)據(jù)由本院檢驗(yàn)科測(cè)得。試驗(yàn)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)、病情進(jìn)行性惡化者，以及試驗(yàn)過程中因患者依從性差不能繼續(xù)試驗(yàn)者，可終止實(shí)驗(yàn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SSPS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組均無病例脫失。

3.1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較 見表1。

表1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較(±s)

表1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較(±s)

組別 治療前(g) 治療后(g)2.83 ±0.52 0.92 ±0.23對(duì)照組 2.67 ±0.61 1.24 ±0.36 t值 1.09 4.10 P 值 P ＞0.05 P＜0.01觀察組

治療前兩組24h尿蛋白定量比較無顯著差異性(P＞0.05);治療后兩組24h尿蛋白定量與治療前比較均顯著下降(P＜0.01);治療后兩組間比較，觀察組較對(duì)照組下降明顯(P＜0.05)。

3.2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較 見表2。

表2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較(±s)

表2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較(±s)

尿素氮(mmol/L)組別 血肌酐(μmol/L)治療前 治療后觀察組 268.73 ±21.36 216.14±18.72 28.73 ±2.42 20.64治療前 治療后±2.08對(duì)照組 278.42 ±22.42 252.26±20.12 27.63 ±2.17 19.89±2.10 t值 1.71 7.20 1.85 1.39 P 值 P ＞0.05 P ＜0.01 P ＞0.05 P＞0.05

治療前兩組血肌酐、尿素氮比較無顯著性差異(P＞0.05);治療后兩組血肌酐、尿素氮與治療前比較均顯著下降(P＜0.01);治療后兩組間比較，觀察組血肌酐較對(duì)照組明顯下降(P＜0.01)，血尿素氮較對(duì)照組未見明顯下降(P＞0.05)。

4 討論

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴之下消”、“水腫之陰水”范疇。“下消”病機(jī)為腎陰虧虛，開闔固攝失職，水谷精微隨小便排出，陰損日久，陰傷氣耗，陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)俱虛，治療上應(yīng)予益腎滋陰溫陽(yáng)。大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的病機(jī)，陽(yáng)氣虧虛則血行無力，故在治療上運(yùn)用活血化瘀之法［3］?！瓣幩倍啾孀C屬虛或虛實(shí)夾雜，病機(jī)為腎氣虧虛，蒸化失職，開闔不利，水液泛濫肌膚。治療上以扶正為主，健脾溫腎，同時(shí)活血化瘀利水亦為重要治療手段，正如《素問》所言:“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府。”［4］

糖尿病腎病早期腎氣虧虛，氣陰兩虛最為多見。至中期漸出現(xiàn)陽(yáng)虛癥狀。隨病情發(fā)展陽(yáng)虛加重［5］，益腎活血方即在此基礎(chǔ)上擬方:熟地滋陰益精填髓，黃芪益氣兼有利水消腫，共為君藥，以達(dá)益氣滋陰之效。山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，加強(qiáng)熟地滋陰之效，同時(shí)能生津止渴;淮山藥健脾益氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，氣血生化有源，助黃芪益氣之功;杜仲功效補(bǔ)益肝腎，偏于補(bǔ)益腎陽(yáng)，與熟地共用，達(dá)到“陽(yáng)中求陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)”之效;芡實(shí)益腎固精，可防精微物質(zhì)從尿中排除，諸藥同為臣藥。茯苓、澤瀉健脾利尿消腫，同時(shí)結(jié)合“瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終”這一病機(jī)加用丹參、川芎、大黃活血，共為佐藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，黃芪可通過下調(diào)Wnt4、β－catenin及 TGF－β1的表達(dá)，達(dá)到抑制糖尿病腎間質(zhì)纖維化、降低蛋白尿及延緩腎功能進(jìn)展［6］;熟地黃麥角甾苷通過抑制腎抗體與腎小球基底膜內(nèi)固有抗原成分的結(jié)合，減少免疫復(fù)合物在腎小球基底膜的沉積，使腎功能得到改善［7］;丹參酮可降低 CRP、IL －6、TNF － α水平，具有抗炎/抗血小板聚集作用，可糾正DN患者高凝狀態(tài)，延緩糖尿病腎病進(jìn)展［8］;川芎嗪可減少活性氧簇(ROS)的生成及脂質(zhì)損傷，繼而減輕促纖維化因子TGF－β1的表達(dá)，抑制腎小球系膜細(xì)胞纖維化［9］，這些都為本方的有效性提供了現(xiàn)代藥理學(xué)理論依據(jù)。觀察結(jié)果也證實(shí)，本方臨床應(yīng)用安全有效，可以為中醫(yī)藥治療糖尿病腎病提供臨床參考。

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［4］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:35.

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