汪海濱， 羅盛康

基金資助：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(A2013130)

論 著

自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素注射在面部輪廓整形中的應(yīng)用

汪海濱， 羅盛康

基金資助：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(A2013130)

目的觀察自體脂肪聯(lián)合肉毒毒素注射在面部輪廓改變中的臨床應(yīng)用效果。方法對需要改變面部輪廓的求美者進(jìn)行設(shè)計后，采用A型肉毒毒素(BTX-A)行雙側(cè)咬肌注射，每側(cè)50 U，總劑量100 U/次。同時分期在顳部、額頭、頰部、下頜等處注射自體脂肪。結(jié)果本組共56例求美者，術(shù)后隨訪1～12個月，滿意率為80.36%。結(jié)論自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素注射用于改變面部輪廓，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好，有著非常好的應(yīng)用前景。

自體脂肪； 肉毒毒素； 面部輪廓

微創(chuàng)注射美容手術(shù)不但可以解決很多外科手術(shù)不能解決的問題，同時也因其操作簡單、使用方便、創(chuàng)傷小而被廣大求美者所接受。自2007年至今，我們用自體顆粒脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素注射對56例求美者行面部輪廓整形，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組共56例求美者(包括同一術(shù)者多個部位)。均為女性，年齡22～36歲。其中額部低平15例，顳部凹陷33例，頰部凹陷14例，下頜短小26例。均伴有咬肌肥大，臉形呈“國字”或“梯形”。

2 方法

2.1 適應(yīng)證

①面部局部凹陷，如額部、顳部、頰部等；②下頜短??；③伴有咬肌肥大。

2.2 禁忌證

①妊娠或哺乳期婦女；②免疫力增強(qiáng)或低下者；③長期應(yīng)用激素者(哮喘或變態(tài)反應(yīng)性疾病者)；④皮膚病發(fā)作期或注射部位局部炎癥者；⑤相同部位注射過其他填充物，未降解者。

2.3 肉毒毒素咬肌注射

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與求美者充分溝通，了解其具體要求后，對所能達(dá)到的實(shí)際效果和理想效果進(jìn)行分析評估。

2.3.2 注射方法 采用蘭州生物制品廠生產(chǎn)的A型肉毒毒素(botulinam toxin type A， BTX-A)，每支100 U。使用時，BTX-A 100 U加入生理鹽水2 ml溶解。注入生理鹽水時，要沿瓶壁緩緩注入，盡量避免發(fā)生氣泡。稀釋后的藥液，用2支l ml注射器抽吸備用。每側(cè)咬肌分3點(diǎn)注射，第1點(diǎn)位于咬肌膨隆最明顯處，注射量為0.6 ml;第2點(diǎn)在第1點(diǎn)斜內(nèi)上方0.5 cm處，注射量為0.2 ml；第3點(diǎn)在第1點(diǎn)外下方0.5 cm處，注射量為0.2 ml。平均每側(cè)注射量為50 U，如果兩側(cè)咬肌不對稱，要調(diào)整注射劑量。

2.4 自體脂肪顆粒注射

2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 同時或注射1個月后咬肌塑形效果已經(jīng)穩(wěn)定時，進(jìn)行自體脂肪填充注射。求美者采取坐位，平視前方面對鏡子，與求美者充分互動；用畫線筆標(biāo)記面部需要填充的部位和范圍。麻醉方式一般采取術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉和供區(qū)局部腫脹麻醉。有要求者或需同時行供區(qū)大范圍脂肪抽吸術(shù)者，可采用復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。

2.4.2 脂肪顆粒的抽取與純化 在供區(qū)的皮下脂肪層注入腫脹麻醉液，待麻醉生效后，用18或20號多孔專用吸脂針接20 ml注射器，形成負(fù)壓后由深層向淺層扇形反復(fù)抽吸。將抽取的脂肪液靜態(tài)下自行沉淀5 min，上層脂肪顆粒變?yōu)榧凕S色，去除下層液體，置于離心機(jī)內(nèi)，1000 r/min離心3 min；棄去上清液，醫(yī)用明膠海綿吸去脂肪上方油狀的液體，將純化的脂肪顆粒暫時用導(dǎo)入器導(dǎo)入1 ml注射器內(nèi)備用。

2.4.3 注射方法 切口選擇在比較隱蔽的發(fā)際內(nèi)、口角、耳垂后、下頜緣部，用11號尖刀制備0.5 cm切口，范圍大的區(qū)域可多制備幾個切口。進(jìn)針點(diǎn)行局部麻醉后，使用內(nèi)徑為1 mm的專用脂肪注射針，進(jìn)入注射區(qū)域的最遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)到近，遵循多點(diǎn)、多層次(皮下，肌肉內(nèi)，骨膜上)、多隧道原則，注入脂肪顆粒，注射后輕柔按摩，以使脂肪顆粒分布均勻。注射脂肪顆粒前，回抽觀察有無回血，尤其是顳部和眼眶周圍，以避免注射到血管內(nèi)。注射時，應(yīng)以最小的壓力緩慢推入凹陷區(qū)，直至形態(tài)比預(yù)期效果稍豐滿為止。

2.5 療效評價

術(shù)后1、3、6、12個月隨訪拍照，療效則由求美者、整形醫(yī)師及1位與本研究無關(guān)的第三者來評價，評價標(biāo)準(zhǔn)分為滿意、基本滿意、不滿意。

3 結(jié)果

多數(shù)求美者注射后，局部均有輕度脹痛感和輕微紅斑，24～48 h基本消失，所有求美者填充1、2次。無術(shù)后血腫、感染、凹凸不平、局部硬結(jié)、脂肪液化、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個不同角度評價的滿意率均大于80.00%(表1)。

4 典型病例

求美者女性，24歲。肉毒毒素注射咬肌，自體脂肪注射填充額頭、雙側(cè)顳部、雙側(cè)顴骨內(nèi)側(cè)、下頜部。術(shù)后隨訪12個月，面部輪廓改變明顯(圖1)。

表1 3位評價者的滿意度

圖1 自體脂肪聯(lián)合肉毒毒素注射前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)前側(cè)位 c.術(shù)后3個月正位 d.術(shù)后3個月側(cè)位 e.術(shù)后12個月正位 f.術(shù)后12個月側(cè)位

Fig1 Comparison between preview and postview of the Botulinum Toxin combined with autologous fat. a. frontal preview. b. lateral preview. c. frontal postview at 3 months. d. lateral postview at 3 months. e. frontal postview at 12 months. f. lateral postview at 12 months.

5 討論

傳統(tǒng)的面部輪廓整形術(shù)主要是通過假體填充、下頜角截除、顴骨降低、頦截骨成形等創(chuàng)傷較大的手術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)。對于此類臉形，手術(shù)固然有效，但手術(shù)操作復(fù)雜,且需要特殊器械。由于手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)的時間較長，有時難免會出現(xiàn)一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如假體排異外露、大出血、下頜角意外骨折等。事實(shí)上也有許多求美者拒絕手術(shù)而尋求更安全的微創(chuàng)治療方法。無創(chuàng)或微創(chuàng)的面部輪廓改形也是今后發(fā)展的趨勢。目前雖然有人工制造的軟組織填充劑不斷上市，但因置入后相容性欠佳，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對較高，并且價格昂貴，求美者接受程度不高。而自體脂肪移植在近年來以其完全無排異，在顏面脂肪移植反應(yīng)小，取材容易，形態(tài)質(zhì)感良好，可生長，療效持久，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)而被大多數(shù)求美者所接受，關(guān)于其臨床應(yīng)用成功的報道也日益增多[1-3]。肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，其生物學(xué)作用是作用于神經(jīng)肌肉接頭處，阻滯神經(jīng)末梢釋放乙烯膽堿，從而阻滯肌肉的運(yùn)動。作為一種可逆性的治療手段，符合醫(yī)療美容安全、簡便、高效的原則，極受美容外科醫(yī)師的歡迎。利用肉毒毒素的這種作用，將其直接注射到咬肌，引起肌肉麻痹，從而導(dǎo)致其短暫的廢用性萎縮，以改善面部形態(tài)。

脂肪不同部位來源對移植術(shù)后脂肪組織成活率是否有影響，目前尚未明確。Rohrich 及von Heimburg等[4-5]對來源于胸部、臀部腹部、側(cè)腹部、大腿、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的脂肪進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，各組活細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同部位獲得的成活細(xì)胞數(shù)相似。本組中，抽吸部位主要為腹部和大腿部，因?yàn)檫@兩個部位脂肪堆積最多，抽吸時損傷最小。

顆粒脂肪采集的常用方法是脂肪抽吸術(shù)，該方法獲得的顆粒脂肪容易回注，且在受區(qū)有利于血管向其內(nèi)生長。Gonzalez等[6]應(yīng)用3 mm吸脂針連接60 ml注射器和2 mm吸脂針連接10 ml注射器兩種方法，進(jìn)行脂肪抽吸。后一種方法所得的前脂肪細(xì)胞較多。這種低壓吸脂可減少細(xì)胞損傷，保護(hù)細(xì)胞的完整性，明顯提高細(xì)胞活力。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用20 ml注射器連接孔徑為2 mm的鈍頭吸脂針，用手指固定針芯，使管內(nèi)有適度負(fù)壓，邊抽邊同時將針芯向外移動，以保持負(fù)壓狀態(tài)。這樣抽吸時的負(fù)壓相對較小，抽出來的脂肪完整性好，純度高。因脂肪細(xì)胞暴露于血液中，會加速降解，故注射前的脂肪處理具有重要意義，其目的是盡量去除與完整脂肪顆粒相混雜的血液、麻醉液、破碎脂肪及纖維組織碎塊等。目前，應(yīng)用較多的純化處理方法是離心法與靜置法。Piasecki等[7]曾對照分析用鈍性和銳性抽吸針、離心和靜置法獲取的脂肪，發(fā)現(xiàn)鈍性抽吸組和離心組細(xì)胞活性更高。大量研究表明，短時間、低速離心，可使組織損傷最小化，因此，建議以3000 r/min離心3 min為宜[8]。然而，Piasecki等[7]研究證明，如果離心速率大于1000 r/min，則會對脂肪顆粒造成損傷，且對脂肪顆粒的損傷與轉(zhuǎn)速成正比。我們推薦的離心模式為1000 r/min，3 min，該速率只會提高純化的脂肪顆粒比例，并且不會對將要移植的脂肪顆粒造成明顯損害[9]。

顆粒脂肪注射移植時，采取多層次、多隧道方式可提高成活率的觀點(diǎn)，已成為共識。其機(jī)制是避免游離的脂肪顆粒過于集中，導(dǎo)致中央脂肪組織得不到營養(yǎng)供應(yīng)而液化壞死。Gonzalez 等[6]提出，注射前可預(yù)先在受區(qū)穿刺，形成空隙；Xie 等[10]采用三低三多技術(shù)，對脂肪移植技術(shù)進(jìn)行研究，取得了良好效果； 我們嚴(yán)格遵循“3L3M”(低壓抽脂、低速離心、小顆粒、多點(diǎn)、多隧道、多平面)自體脂肪移植技術(shù)，遵循低壓、微創(chuàng)的基本原則，盡量減少對脂肪細(xì)胞的機(jī)械性損傷。注射后按摩塑形，不采用敷料壓迫包扎，以避免移植脂肪受壓，影響其成活率。

自體脂肪移植作為一種安全、有效、操作簡單、使用方便、不良反應(yīng)小的微創(chuàng)美容技術(shù)，其與肉毒毒素聯(lián)合應(yīng)用，用于改善面部形態(tài)，將越來越受到廣大求美者和美容外科醫(yī)師的歡迎。

[1] 李青峰. 自體脂肪移植臨床原則與問題[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(9):513-514.

[2] 唐夢遙, 張余光. 面部自體脂肪移植的現(xiàn)狀和發(fā)展[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(9):562-564.

[3] 齊向東, 褚晶晶, 馬立敏, 等. 自體脂肪填充面部年輕化[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(9):520-522.

[4] Rohrich RJ, Sorokin ES, Brown SA. In search of improved fat transfer viability: a quantitative analysis of the role of centrifugation and harvest site[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(1):391-397.

[5] von Heimburg D, Hemmrich K, Haydarlioglu S, et al. Comparison of viable cell yield from excised versus aspirated adipose tissue[J]. Cells Tissues Organs, 2004,178(2):87-92.

[6] Gonzalez AM, Lobocki C, Kelly CP, et al. An alternative method for harvest and processing fat grafts: an in vitro study of cell viability and survival[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,120(1):285-294.

[7] Piasecki JH, Moreno K, Gutowski KA. Beyond the cells: scaffold matrix character affects the in vivo performance of puried adipocyte fat grafts[J]. Aesthet Surg J, 2008,28(3):306-312.

[8] Piasecki JH, Gutowski KA, Lahvis GP, et al. An experimental model for improving fat graft viability and purity[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(5):1571-1583.

[9] 謝 蕓, 鄭丹寧, 劉 凱, 等. 自體脂肪移植綜合技術(shù)在面部輪廓整形中的應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志, 2010,26(3):178-181.

[10] Xie Y, Zheng DN, Li QF, et al. An integrated fat grafting technique for cosmetic facial contouring[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(2):270-276.

ApplicationofautologousfattransplantationcombinedwithBotulinumToxininjectioninfacialreshape

WANGHai-bin,LUOSheng-kang.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangdongSecondProvincialPeople′sHospital,Guangzhou510317,China)

ObjectiveTo observe the effect of autologous fat and Botulinum Toxin on facial reshape.MethodsAbout 100U Botulinum Toxin type A was injected into the bilateral hypertrophied masseter (50U for each) and then the autologous fat was transferred into forehead, tempus, cheeks and low jaw simultaneously or by stages.ResultsA 1 to 12 months following up was performed on 56 patients postoperatively and the satisfactory rate was higher than 80.36%.ConclusionCombined fat transplantation and Botulinum Toxin in facial reshape has a promising future with mini-invasion, rapid recovery and good results.

Autologous fat; Botulinum Toxin; Facial contour

510317 廣東 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院 整形科

汪海濱(1974-)，男，江蘇人，副主任醫(yī)師，博士.

羅盛康，510317, 廣東省第二人民醫(yī)院 整形科,電子信箱：luoshengkang63@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.008

R622

A

1673-7040(2014)08-0468-03

2014-04-13)