路 選， 陳 飛， 高小康

臨床總結(jié)

雙平面假體置入在乳腺癌術(shù)后Ⅰ期再造中的應(yīng)用

路 選， 陳 飛， 高小康

乳腺癌； 雙平面假體置入； 乳房再造

自2007年6月至2010年6月，筆者嘗試了雙平面假體置入的乳房再造方法，改善了胸大肌對乳房假體的擠壓，獲得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治術(shù)+雙平面假體置入術(shù)患者51例(A組，即雙平面組)；并與同期行乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治術(shù)+胸大肌全包裹假體置入術(shù)48例(B組，即對照組)進行對照。所有患者均獲知情同意。共有7例患者有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1、2個。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

注：*AJCC/UICC,2002年；△示兩組健側(cè)乳房平均體積無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤<2 cm；②腫瘤邊緣距離乳暈邊緣>2 cm；③無乳頭溢液、乳頭凹陷、皮膚侵犯等表現(xiàn)；④臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤患者對保乳有顧慮，拒絕保乳，同時對乳房再造有主觀要求；⑥健側(cè)乳房無明顯下垂；⑦無全身麻醉及一般乳腺癌手術(shù)禁忌證。總之，病例選擇較早期的患者，預(yù)計術(shù)后無須放療。

2 方法

2.1 改良根治術(shù) 麻醉前取患者坐位，分別用記號筆畫出雙側(cè)乳房的輪廓。麻醉后，選取靠近腫瘤的乳暈邊緣弧形切口，分離皮瓣至腫塊上方，腫塊廣泛切除并經(jīng)冰凍切片檢查，確定為乳腺癌后，將活檢殘腔徹底止血，塞入紗布團并封閉殘腔；再將該弧形切口向外上方放射狀延伸至腋窩，保留乳頭乳暈及乳房皮膚，分離皮瓣，其中下半部分乳房皮瓣的分離所留存的脂肪組織較上半部分稍厚，且保持自上而下漸進增厚的原則；切除乳房和腋窩淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ水平清掃，步驟同普通乳腺癌改良根治術(shù)；取乳頭乳暈下組織少許送冰凍檢查，確定無癌細(xì)胞侵犯。以上步驟兩組相同。

2.2 假體再造 自胸大肌外側(cè)緣進入并將其與深面組織鈍性分離，分離范圍同術(shù)前所畫的皮膚輪廓范圍，外下側(cè)自胸大肌邊緣處切開部分前鋸肌，并分離前鋸肌瓣至乳房外側(cè)和外下輪廓。A組：離斷胸大肌第4～6肋弓止點及乳頭平面以下胸骨旁止點，將假體置入胸大肌下，將胸大肌斷端縫合于乳頭平面以下1.0～2.0 cm處皮下，胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌斷端縫合。因胸大肌覆蓋假體的中上約2/3部分，所以為雙平面。腋下置引流管1枚，縫合皮膚。B組各步驟同A組，不同之處為不離斷胸大肌，假體完全置于胸大肌下。

2.3 輔助治療 根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范進行了術(shù)后個體化輔助治療，但患者中均無放療指征故而未行放療。

2.4 結(jié)果觀察 手術(shù)相關(guān)情況的觀察比較：包括手術(shù)時間、引流管引流總量和拔管時間。并發(fā)癥出現(xiàn)率的觀察比較：包括皮膚壞死、感染、血腫及包膜攣縮。術(shù)后6個月再造乳房美學(xué)評價：包括客觀評價和主觀評價?？陀^評價標(biāo)準(zhǔn)：以健側(cè)乳房乳頭的完全軸對稱點為理想再造乳房乳頭坐標(biāo)原點，計算兩組再造乳房乳頭的實際位置與原點的橫向及縱向差的絕對值，并進行比較。主觀評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)良, 患者自覺滿意; 較滿意, 患者認(rèn)為還可以；較差, 患者有明顯后悔, 認(rèn)為比沒有還難看。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

①手術(shù)相關(guān)情況比較。平均手術(shù)時間：A組1.7 h,B組1.6 h;平均引流總量：A組311.2 ml,B組302.3 ml;平均拔管天數(shù)：A組10.3 d,B組9.7 d;P>0.05差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。②并發(fā)癥比較。皮膚壞死：A組6例(11.2%)，B組5例(10.5%)；均為表皮干性缺血壞死，易出現(xiàn)在乳頭乳暈區(qū)，數(shù)周后壞死表皮脫痂愈合。皮膚缺血壞死率無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無感染、血腫形成及包膜攣縮出現(xiàn)。③再造乳房美學(xué)客觀評價。平均乳頭橫向距離差：A組1.2 cm,B組2.3 cm；平均乳頭縱向距離差：A組1.9 cm，B組3.9 cm。P<0.05均有統(tǒng)計學(xué)意義。再造乳房美學(xué)主觀評價：參照評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，兩組均得到了患者的認(rèn)可，但A組滿意32例，較滿意14例，滿意率90%(46/51)；較差5例。B組滿意20例，較滿意12例，滿意率67%(32/48)；較差16例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

所有患者隨訪13～48個月，平均41個月，兩組患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但雙平面組出現(xiàn)5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸大肌全覆蓋組出現(xiàn)6例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4 討論

乳腺癌術(shù)后乳房再造應(yīng)遵循的原則是：安全，不影響療效和再復(fù)發(fā)的檢出；美觀，患者能夠接受并切實增加患者的生活質(zhì)量[1-2]。從再造的時機來講，Ⅰ期再造比Ⅱ期再造更具優(yōu)勢，且已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可[3-6]，包括乳房切除手術(shù)和乳房再造術(shù)同時完成,患者術(shù)后無乳房缺失感;兩個手術(shù)同時完成,減少了手術(shù)的次數(shù)和總體花費,避免了二次手術(shù)的痛苦;不影響術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療等；保留了乳房下皺襞，再造外形更加完美。所以我們對相對早期，特別是預(yù)期無放療指征的再造患者選擇了Ⅰ期再造。

雙平面乳房再造的優(yōu)點：第一，雙平面假體隆乳術(shù)由JB Tebbetts 等首先施行，已得到越來越多國內(nèi)外專家的認(rèn)可并不斷改進和完善，解決了胸大肌下假體隆乳不自然的問題[7-9]。我們實際客觀指標(biāo)的測量，也證實了雙平面假體置入(A組)較胸大肌全包裹假體置入(B組)更易接近于與健側(cè)對稱，獲得了患者更高的滿意度。而且，通過手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的觀察，兩組的手術(shù)時間、引流量、拔管時間的區(qū)別不顯著，術(shù)后并發(fā)癥也并未增多。證明手術(shù)是安全可靠的。

第二，采用雙平面假體置入法將乳腺癌切除后，乳房下半部假體表面組織覆蓋較少，為此，在游離下半部分皮瓣時脂肪保留應(yīng)較上半部分多，且自乳頭平面往下，由于脂肪保留厚度逐漸增大，加之假體在胸大肌外的面積小于胸大肌內(nèi)，所以并未造成由于下半部假體組織覆蓋少而造成質(zhì)感上的明顯差異，而且雙平面法腺體表面皮瓣的壞死率并未增加。由于胸大肌斷端肌肉血液供應(yīng)減少，肌肉組織變得較為菲薄，雖然術(shù)后患者會進行上肢功能鍛煉，但因患側(cè)上肢平時未進行負(fù)重活動，所以患側(cè)胸大肌會有所萎縮，加之胸大肌斷緣下皮瓣脂肪層略厚，所以，在胸大肌斷緣的體表，不會造成觸摸上的階梯感。

筆者認(rèn)為，要想獲得更好的美容效果，應(yīng)注意以下3點：首先，應(yīng)該選取相對早期的病例，以臨床分期0-ⅡA期為佳；其次，對于健側(cè)乳房的選擇，由于健側(cè)乳房體積較大，采用單純假體再造很難形成對稱，故應(yīng)選用背闊肌聯(lián)合假體或腹直肌皮瓣再造；如果健側(cè)乳房下垂明顯，最好在考慮患側(cè)再造的同時，行健側(cè)乳房的提拉整形術(shù)；再次，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后對再造乳房做好固定包扎，防止在包膜未形成時由于假體周圍組織疏松而造成移位。術(shù)后10 d開始再造乳房按摩，以減少包膜攣縮的概率。術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后通暢引流，以減少血腫和血清腫的形成[21]；最后，應(yīng)結(jié)合患者意愿，采用個體化應(yīng)用保乳術(shù)、自體組織重建等多種手術(shù)方式，以改善乳癌術(shù)后乳房外觀問題，對于選擇假體的患者，應(yīng)術(shù)前告知其術(shù)后不可能雙側(cè)完全對稱，以減少醫(yī)療糾紛。

[1] 吳祥德, 董守義. 乳腺疾病診治[M]. 2 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009:404-411.

[2] 蔣宏傳, 苗 蕊. 乳腺癌術(shù)后乳房重建進展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010,17(12):1221-1224.

[3] Chagpar AB. Skin-sparing and nipple-sparing mastectomy: preope-rative,intraoperative, and postoperative consideration[J]. Ann Surg, 2004,70(5):425-432.

[4] Downes KJ, Glatt BS, Kanchwala SK, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction is an acceptable treatment option for patients with high-risk breast carcinoma[J]. Cancer, 2005,103(5):906-913.

[5] Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction[J]. Eur J Surg Oncol, 2000,26(1):17-19.

[6] 張 欣, 張蒲容, 陳 潔, 等. 關(guān)于女性乳腺疾病患者對保乳及乳房重建認(rèn)同度的調(diào)查[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010,17(12):1240-1244.

[7] 趙月強, 羅安定. 雙平面隆乳術(shù)86 例分析[J]. 中國美容整形外科雜志, 2009,20(7):391-393.

[8] 周鵬起, 潘運梅, 高俊明, 等. 雙平面法隆乳在乳腺萎縮隆乳中的應(yīng)用體會[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2009,18(9):1252-1253.

[9] 張國孝, 郭樹忠. 雙平面隆乳術(shù)在矯治小乳癥并乳房下垂中的應(yīng)用[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2009,18(5):612-614.

225001 江蘇 揚州，揚州第一人民醫(yī)院 乳腺外科

路 選(1980-),男，陜西人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.011

2014-03-28)