段 婕， 汪麗萍， 程 洪

論 著

脂肪抽吸術(shù)后甲磺酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛的臨床觀(guān)察

段 婕， 汪麗萍， 程 洪

目的探討脂肪抽吸術(shù)中應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。方法將226例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在腫脹液中配入甲磺酸羅哌卡因，對(duì)照組在腫脹液中配入利多卡因。術(shù)后4、8、12、16、20、24、28、32、36、40 h，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，并記錄患者呼吸、血壓、心率及惡心嘔吐的情況，患者得分大于8分時(shí)用止痛片止痛。結(jié)果脂肪抽吸術(shù)中加入甲磺酸羅哌卡因的實(shí)驗(yàn)組視覺(jué)模擬評(píng)分明顯低于加入利多卡因的對(duì)照組。結(jié)論脂肪抽吸術(shù)中腫脹液配入甲磺酸羅哌卡因，術(shù)后能起到長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的效果。

甲磺酸羅哌卡因； 脂肪抽吸； 鎮(zhèn)痛

現(xiàn)代社會(huì)人類(lèi)對(duì)人體美的追求推動(dòng)了整形美容的發(fā)展，要求脂肪抽吸的女性也越來(lái)越多。目前普遍采用的抽脂方法是腫脹麻醉負(fù)壓脂肪抽吸術(shù)，主要是在脂肪抽吸區(qū)內(nèi)注入含有腎上腺素及局部麻醉藥的生理鹽水(腫脹液)，使局部的脂肪層腫脹變厚，并利用低濃度腎上腺素收縮毛細(xì)血管的作用及生理鹽水的腫脹擠壓作用，減少出血；同時(shí)利用組織間隙的水腫減少抽吸時(shí)的阻力[1]。術(shù)后疼痛是一種復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，將會(huì)嚴(yán)重影響圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量及術(shù)后的康復(fù)。疼痛已成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[2]。傳統(tǒng)的腫脹液加入利多卡因緩解疼痛有一定的效果，但持續(xù)時(shí)間短，效果不穩(wěn)定且并發(fā)癥多。而甲磺酸羅哌卡因自1996年應(yīng)用于臨床，其鎮(zhèn)痛效果受到了越來(lái)越多的重視[3]。自2012年1月至2013年6月，筆者將利多卡因更換為甲磺酸羅哌卡因，對(duì)吸脂術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，取得了較滿(mǎn)意的效果。

1 臨床資料

本組患者共226例。男性50例，女性176例；年齡22～48歲，平均35歲，體質(zhì)量55～85 kg。均為來(lái)我院接受脂肪抽吸的患者。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各113例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詢(xún)問(wèn)既往病史、藥物過(guò)敏史、近期服藥史、月經(jīng)史、肥胖及減肥史、有無(wú)煙酒嗜好及程度。行體溫、血壓、心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查，必要時(shí)行肝、腎功能和血糖檢測(cè)。術(shù)前1 d向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者解釋本研究的目的，介紹視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)疼痛評(píng)分的使用方法，取得患者的知情同意，盡量緩解其緊張心理，并盡可能使疼痛評(píng)分更為客觀(guān)和具有可比性。

2.2 腫脹液配制 實(shí)驗(yàn)組:500 ml滅菌注射用水+500 ml生理鹽水+20 ml甲磺酸羅哌卡因+20 ml碳酸氫鈉+1 ml腎上腺素；對(duì)照組:500 ml滅菌注射用水+500 ml生理鹽水+20 ml利多卡因+20 ml碳酸氫鈉+1 ml腎上腺素。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) ①在患者處于平臥安靜狀態(tài)下進(jìn)行VAS評(píng)分，采用從無(wú)痛到不可忍受的疼痛的評(píng)價(jià)尺，評(píng)分0～10分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示沒(méi)有疼痛，10分表示無(wú)法忍受的疼痛，入睡時(shí)VAS≤3分。②術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況。③患者術(shù)后4、8、12、16、20、24、28、32、36、40 h的疼痛情況。④惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)情況。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(77.65±14.53) min,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(70.40±12.17) min。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后4、8、12、16、20、24、28、32、36、40 h時(shí)，VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。對(duì)照組在術(shù)后8或12 h，約有1/3的患者因難以忍受的疼痛而使用了止痛片，而實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后無(wú)患者需另加止痛藥。兩組均未出現(xiàn)低血壓、惡心、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 甲磺酸羅哌卡因的特點(diǎn) ①甲磺酸羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，結(jié)構(gòu)上為消旋混合物布比卡因的左旋異構(gòu)體，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)及心血管的毒性較低[4],脂溶性低，pH為7.4時(shí)，pKa為8.1，其鹽酸水合物分子量329，本品水溶液的pH為4.0～6.0。②甲磺酸羅哌卡因大部分和血漿蛋白結(jié)合(94%)，且結(jié)合呈濃度依耐性，穩(wěn)態(tài)分布容積為47 L。其主要在肝臟通過(guò)芳香羥基化作用充分代謝，靜脈注射后86%經(jīng)腎臟排泄，其起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，麻醉效果確切，心臟毒性小，具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)在產(chǎn)科、門(mén)診患者以及疼痛治療控制質(zhì)量方面具有較大的應(yīng)用價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，由于羅哌卡因能引起血管收縮，在皮內(nèi)注射羅哌卡因后血流量的改變呈劑量反應(yīng)相關(guān)性，1%羅哌卡因使皮膚血流量增加，而 ≤0.5%的羅哌卡因使之減少，因此，減少藥物吸收，無(wú)需加入腎上腺素，因而在高血壓患者的麻醉中凸顯其優(yōu)越性。其對(duì)皮膚的鎮(zhèn)痛時(shí)間較布比卡因長(zhǎng)，而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性明顯低于布比卡因。羅哌卡因的致驚厥量 (60 mg/kg)和血藥濃度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg/kg)和(14 mg/L)， 即在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前，可耐受較大量的羅哌卡因[5]。③甲磺酸羅哌卡因作為一種鎮(zhèn)痛藥，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)膜及血腦屏障的穿透力和蓄積力較小，高濃度的羅哌卡因可作為手術(shù)麻醉藥，低濃度時(shí)具有鎮(zhèn)痛效果。④價(jià)格低廉。

4.2 整形外科吸脂術(shù)的特點(diǎn) 脂肪抽吸術(shù)是利用負(fù)壓吸引和(或)超聲波、高頻電場(chǎng)、共振、激光等物理化學(xué)方法，通過(guò)皮膚小切口或穿刺孔，將預(yù)處理或未經(jīng)處理的人體局部蓄積的皮下脂肪去除，并結(jié)合顆粒脂肪注射移植等技術(shù)，以改善和美化形體。自1987 年 Klein發(fā)明腫脹麻醉技術(shù)以來(lái)[6]，形體塑造得到了迅速發(fā)展。由于該方法安全、失血少、組織損傷輕、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)、止痛效果好，故一經(jīng)問(wèn)世，便在吸脂減肥術(shù)中廣泛應(yīng)用[7-8]。腫脹液通常用利多卡因配制。利多卡因是氨?；?lèi)中效局部麻醉藥，具有起效快、彌散廣、不良反應(yīng)少、無(wú)明顯血管擴(kuò)張等優(yōu)點(diǎn)[9]，但由于其被機(jī)體代謝的時(shí)間短，所以其應(yīng)用也受到了一定的限制。目前抽吸脂肪也得到較廣泛的應(yīng)用，如用抽吸的脂肪隆乳[10]，填充顳部[11]、口唇[12]、鼻唇溝[13]等，達(dá)到面部年輕化的作用[14]。所以選擇腫脹液時(shí)，也需考慮到脂肪細(xì)胞的活性及腫脹液中局部麻醉藥對(duì)脂肪來(lái)源干細(xì)胞的毒性作用。有研究表明，利多卡因?qū)χ炯?xì)胞及脂肪來(lái)源干細(xì)胞的毒性均較甲磺酸羅哌卡因高，導(dǎo)致更多的細(xì)胞死亡，從而不利于移植脂肪的存活[15-16]。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

注：P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

4.3 甲磺酸羅哌卡因長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛優(yōu)于利多卡因 甲磺酸羅哌卡因相對(duì)于其他鎮(zhèn)痛藥物，其術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)，可能是由于羅哌卡因具有更高的蛋白質(zhì)結(jié)合力和脂溶性。在脂肪抽吸腫脹液中加入甲磺酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛，既避免了術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，又避免了因術(shù)后留置針影響鎮(zhèn)痛的效果，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)需開(kāi)放靜脈，鎮(zhèn)痛效果確切，患者、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員易于接受，且其價(jià)格低廉，因此，被廣泛應(yīng)用于臨床中[17]。本研究中，利用甲磺酸羅哌卡因替代利多卡因作為腫脹液中的局部麻醉藥，可明顯降低患者術(shù)后的疼痛，短時(shí)間內(nèi)(4 h),兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，但術(shù)后8～40 h,甲磺酸羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較利多卡因明顯，說(shuō)明甲磺酸羅哌卡因在脂肪抽吸后鎮(zhèn)痛效果較好，有助于患者提高對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度及手術(shù)的認(rèn)可程度。羅哌卡因是一種安全有效的藥物，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，何種濃度最佳，還有待于進(jìn)一步研究。

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Clinicalobservationonanalgesiaeffectofropivacainemesylateafterliposuction

DUANJie,WANGLi-ping,CHENGHong.

(DepartmentofPlasticSurgery,SouthwestHospital,Chongqing400038,China)

ObjectiveTo explore the analgesia effect of ropivacaine which was used in liposuction.Methods226 patients were included and divided into experimental group and control group at radom. In experimental group, ropivacaine was add into the swelling liquid; while in control group, lidocaine was added instead. After 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40 h since operation, the sense of pain were rated based on the visual analog scales, and the breathing, blood pressure, heart rate, nausea and vomiting were recorded. The patients whose score >8 took painkiller in addition for the pain.ResultsThe visual analog scales scores of experimental group with ropivacaine mesylate in liposuction were significantly lower than those of control group.ConclusionRopivacaine mesylate, which was added into the swelling liquid durring liposuction, has a long-term postoperative analgesic effect.

Ropivacaine Mesylate; Liposuction; Analgesic

400038 重慶，西南醫(yī)院 整形美容手術(shù)室(段 婕，汪麗萍)；重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院 院感辦(程 洪)

段 婕(1988-)，女，四川人，護(hù)師.

程 洪，400050，重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院 院感辦，電子信箱：1563625296@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.012

R614

A

1673-7040(2014)11-0674-03

2014-09-27)