劉杏杰， 郝自寶

臨床總結(jié)

顴骨復(fù)合體骨折手術(shù)治療臨床研究

劉杏杰， 郝自寶

顴骨復(fù)合體； 骨折； 頜面外科

顴骨參與眶壁的構(gòu)成，與額骨、顳骨、上頜骨、蝶骨相連，其質(zhì)地較硬，受到外力后易合并鄰近骨骨折，因此，稱為顴骨復(fù)合體骨折，又稱眶顴復(fù)合體骨折、顴上頜復(fù)合體骨折[1]。由于顴面部復(fù)雜的解剖關(guān)系，骨折后會(huì)導(dǎo)致明顯的面部畸形、眼球內(nèi)陷、張口困難、咬牙合錯(cuò)亂、復(fù)視、上唇麻木等[2]。目前，顴骨骨折治療的手術(shù)入路主要采用頭皮冠狀切口及附加小切口。筆者回顧性分析了2005-2012年收治的53例顴骨復(fù)合體骨折患者的手術(shù)方法及影像學(xué)檢查資料，分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集2005-2012年就診于本科室的53例顴骨復(fù)合體骨折患者。男性35例，女性18例；年齡18～70歲，平均44歲。根據(jù)M Zingg分類(lèi)，選取單側(cè)B型骨折45例和C型骨折8例，患者均為3周內(nèi)的骨折。交通事故20例，工傷15例，斗毆致傷18例。所有患者均有顏面畸形，50%伴有開(kāi)口受限，30%咬牙合錯(cuò)亂，60%伴上唇及眶下區(qū)皮膚麻木，10%伴眼球內(nèi)陷，6%伴復(fù)視，1例合并顱腦損傷，55%伴其他頜骨骨折。

2 手術(shù)方法

手術(shù)入路采用口內(nèi)前庭溝切口+頭皮冠狀切口+睫毛下切口15例，頭皮冠狀切口+睫毛下切口25例，單純頭皮冠狀切口13例。冠狀切口手術(shù)中切開(kāi)顳淺筋膜淺層，進(jìn)入脂肪墊，顯露顴弓、顴額縫和顴蝶縫。先復(fù)位顴弓，再?gòu)?fù)位顴骨，通過(guò)對(duì)位顴蝶縫確認(rèn)顴骨復(fù)位。對(duì)于眶下緣復(fù)位不佳的患者可聯(lián)合睫毛下切口，經(jīng)瞼緣顯露眶下緣，在對(duì)位復(fù)位顴蝶縫，同時(shí)復(fù)位眶下緣。對(duì)于并發(fā)上頜骨前壁骨折及顴牙槽嵴骨折的患者，聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口入路進(jìn)行復(fù)位固定。

3 結(jié)果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，雙側(cè)面部基本對(duì)稱，面中部突度恢復(fù)正常，開(kāi)閉口功能正常，無(wú)復(fù)視。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線骨折對(duì)位線良好(圖1)。3例出現(xiàn)頭皮麻木，未出現(xiàn)面神經(jīng)損傷。

圖1 手術(shù)前后X線片對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個(gè)月

4 討論

顴骨是面中部側(cè)方輪廓的重要組成部分，是維持面中部寬度，前突度的重要結(jié)構(gòu)，其形態(tài)和突度對(duì)面形的協(xié)調(diào)與美觀影響較大。而顴弓具有一定的弧度和長(zhǎng)度，在維持面部對(duì)稱性與協(xié)調(diào)性方面起著重要的作用[3]。由于顴骨是上頜骨和顱骨之間的主要連接支架，顴面部外傷時(shí)常常涉及鄰近骨骨折，因此，多發(fā)性骨折是顴骨骨折的一個(gè)特點(diǎn)，且傷情嚴(yán)重[4]。顴骨體厚而堅(jiān)實(shí)，很少發(fā)生骨折，受外力后骨折主要發(fā)生在各連接端，如顴弓、顴額縫、顴蝶縫、眶下緣和顴牙槽嵴， 同時(shí)常波及周?chē)且灾列纬娠E骨復(fù)合體骨折[5]。顴骨復(fù)合體骨折后，面部畸形和張口受限是手術(shù)的主要適應(yīng)證。2001年，AF Kovacs和M Chahremani主張僅固定眶外側(cè)緣的顴額縫一點(diǎn)即能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。大部分學(xué)者則主張固定顴額縫、顴上頜嵴、眶下緣或顴額縫2、3個(gè)點(diǎn)比較穩(wěn)固。有學(xué)者認(rèn)為[6]，多點(diǎn)固定可從垂直向、水平向、斜向3個(gè)平面抵消可能影響骨折在解剖部位愈合的作用力， 使被固定的骨折塊在其原來(lái)的部位Ⅰ期愈合。

頭皮冠狀切口能廣泛顯露眶緣、眶壁、顴骨體、顴弓、額骨、鼻骨以及上頜骨前壁，能對(duì)顴骨復(fù)合體骨折進(jìn)行顴額縫、顴顳縫、各骨折塊斷端的直接復(fù)位與固定；尤其是對(duì)于這些部位的粉碎性骨折及錯(cuò)位愈合畸形，術(shù)者能夠在直視下進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和可靠固定，在臨床上應(yīng)用較多[7]。對(duì)于外傷性骨缺損者，術(shù)中可從同一術(shù)區(qū)切取顱骨外板作為移植材料進(jìn)行修復(fù)襯墊。冠狀切口隱蔽，手術(shù)操作中，可將冠狀切口與其他切口結(jié)合應(yīng)用，合并有上頜骨前壁骨折、顴牙槽嵴骨折者附加口內(nèi)前庭溝切口， 合并有眶下緣骨折者加作瞼下緣切口。另一種常用的美容切口是局部小切口，即在頜面部幾個(gè)隱蔽的位置做數(shù)個(gè)小切口來(lái)完成對(duì)骨折斷端的復(fù)位與固定，一般認(rèn)為局部美容小切口的適應(yīng)證較小，局限于錯(cuò)位不明顯的單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折或雙側(cè)單純顴弓骨折。臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況選擇手術(shù)入路，對(duì)于較簡(jiǎn)單的骨折，應(yīng)盡量選擇局部小切口[8]。一般而言，患者之所以采取頭皮冠狀切口，是因其骨折較為復(fù)雜，如復(fù)合型骨折、合并上下頜骨骨折或陳舊性骨折居多。因此，如何降低術(shù)后并發(fā)癥也是今后研究的重點(diǎn)之一。

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于口腔頜面刨傷方面最大的優(yōu)勢(shì)為簡(jiǎn)化手術(shù)操作，使手術(shù)更安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)[9]。但影像漂移是導(dǎo)航手術(shù)在一定程度上影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。誤差產(chǎn)生原因主要是由于導(dǎo)航采用的是虛擬實(shí)時(shí)影像跟蹤技術(shù)，術(shù)中組織結(jié)構(gòu)的移位往往造成導(dǎo)航系統(tǒng)影像與真實(shí)位置的較大誤差[10]。顴骨骨折的手術(shù)治療中,小切口或經(jīng)皮徑路的應(yīng)用和影像輔助、內(nèi)鏡輔助、計(jì)算機(jī)輔助等新技術(shù)的應(yīng)用,二者互為補(bǔ)充并相互促進(jìn),使顴骨骨折的微創(chuàng)外科治療技術(shù)日益提高,而手術(shù)創(chuàng)傷亦相對(duì)減小。隨著科學(xué)和外科技術(shù)的發(fā)展,顴骨骨折的微創(chuàng)治療也必將不斷發(fā)展、完善和普及[11]。

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124000 遼寧 盤(pán)錦,盤(pán)錦市中心醫(yī)院 口腔科

劉杏杰(1963-),女,遼寧盤(pán)錦人,副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.013

2014-10-15)