許 剛，崔 剛，僧志遠(yuǎn)，徐曉霞，屈滿利，宋 琴，吳海琴

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710004）

顱內(nèi)動脈瘤的介入治療具有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，目前，已成為很多醫(yī)院治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方案。彈簧圈填塞治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效已經(jīng)得到肯定。但寬頸動脈瘤血管內(nèi)治療仍是一大技術(shù)難題，盡管新型三維彈簧圈、球囊輔助栓塞技術(shù)、不同涂層的彈簧圈的應(yīng)用使動脈瘤的栓塞能夠獲得更好的即刻效果，但較高的復(fù)發(fā)率仍是尚未克服的障礙。自2002年顱內(nèi)自膨式支架應(yīng)用以來，隨后出現(xiàn)多種顱內(nèi)專用支架，隨著支架置入技術(shù)的不斷提高和置入策略的改進(jìn)，支架輔助動脈瘤栓塞技術(shù)成為部分顱內(nèi)動脈瘤治療的最佳選擇。Solitaire AB支架的輸送微導(dǎo)管外徑只有2F（0.67mm），輸送成功率明顯提高；支架在全部釋放后，仍可以回收調(diào)整位置，能夠確保支架定位準(zhǔn)確；且該支架采用電解脫的方式，有效避免意外解脫風(fēng)險，因此臨床使用更加廣泛。我科自2009年3月～2013年3月采用Solitaire支架治療25例（27個瘤體）顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 我科自2009年3月～2013年3月采用Solitaire AB支架治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤25例，其中男性11例，女性14例；年齡26～73歲，平均（51.27±10.76）歲，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的20例，因腦缺血癥狀發(fā)現(xiàn)3例，動眼神經(jīng)麻痹2例。Hunt－Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例?；颊呔蠨SA及三維旋轉(zhuǎn)檢查，25例患者中，查出27個動脈瘤，其中2例為多發(fā)動脈瘤。后交通動脈瘤11個，海綿竇段6個，床突上段3個，頸動脈前壁1個，大腦中M1段2個，M2段3個，基底動脈頂端1個。直徑3～9mm 22個，直徑10～25mm5個。25例中動脈瘤破裂20例，未破裂5例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前用藥 對于未破裂動脈瘤術(shù)前3天，予以阿司匹林300mg／天，波立維75mg／天，口服。首次造影發(fā)現(xiàn)寬頸動脈瘤需要急診栓塞的患者在術(shù)前2小時予以阿司匹林及波立維各300mg胃管內(nèi)注入。

1.2.2 術(shù)中處理 氣管插管全麻后行DSA三維旋轉(zhuǎn)選取工作角度后再次測量載瘤動脈遠(yuǎn)、近端血管直徑及動脈瘤大小及瘤頸選擇合適的支架。全身肝素化，將支架導(dǎo)管送至載瘤動脈遠(yuǎn)端，按規(guī)范操作在路圖指引下將支架送至動脈瘤遠(yuǎn)端使支架兩端均超過瘤頸各5mm，定位準(zhǔn)確后暫不釋放，待動脈瘤填塞完全后電解釋放支架撤除輸送系統(tǒng)。

1.2.3 術(shù)后用藥及處理 術(shù)后低分子肝素皮下注射3～5天，然后予以阿司匹林300mg／天，波立維75mg／天口服，6周后停用波立維，6月后根據(jù)造影結(jié)果決定是否停用或減量使用阿司匹林。破裂動脈瘤患者術(shù)后腦積水者常規(guī)行腦室外引流，無腦積水者均常規(guī)行腰大池引流，必要時更換椎間隙重復(fù)進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組共應(yīng)用支架27枚，其中4.0×15mm的6枚，4.0×20mm 的12枚，6.0×20mm 的9枚。支架推送過程不順暢1例，充分濕化后明顯改善，其余置入及解脫過程均順利，無意外解脫發(fā)生。即刻動脈瘤致密填塞22個（見圖1），其中載瘤動脈直徑小于2mm 3個（見圖2），瘤頸部分殘留5個。1例海綿竇段未破裂動脈瘤由于導(dǎo)管到位困難操作時間長術(shù)后并發(fā)左側(cè)顳葉小范圍腦梗出現(xiàn)偏癱、失語，經(jīng)保守治療后好僅手部活動輕微受限，1例后交通小動脈瘤1枚2.0mm×1.5cm彈簧圈由支架網(wǎng)孔脫出，飄至大腦前動脈遠(yuǎn)端，未引起任何癥狀；1例頸動脈前壁血泡樣動脈瘤術(shù)后1周再次出血死亡。本組患者出院時改良Rankin評分（MRS）：0分22例，4分2例。

圖1 床突上段動脈瘤致密填塞Figure 1 Obturation of the supraclinoid segment aneurysms

圖2 大腦中M2段動脈瘤栓塞治療Figure 2 Embolotherapy of M2segment of middle cerebral artery

3 討論

寬頸動脈瘤介入治療的主要困難是彈簧圈突進(jìn)載瘤動脈或自瘤腔逃逸到血管遠(yuǎn)端，尤其是瘤頸的局部殘留和彈簧圈的長期耐受穩(wěn)定問題仍沒有得到很好解決［1］。單純3D彈簧圈栓塞、雙導(dǎo)管技術(shù)以及球囊輔助下彈簧圈栓塞可治療部分寬頸動脈瘤，但并不是適用于所有的寬頸動脈瘤。血管內(nèi)支架技術(shù)可以彌補(bǔ)這一技術(shù)的缺陷。支架作為一種“柵欄”在寬頸口上放置，可阻擋彈簧圈突入載瘤動脈，防止缺血性事件發(fā)生，增加了彈簧圈致密填塞動脈瘤可能，降低再通和復(fù)發(fā)的可能性；支架可以改變動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)，減少血流對血管壁的沖擊從而減少動脈瘤破裂出血的可能性，同時能夠誘發(fā)瘤內(nèi)血栓形成，防止復(fù)發(fā)，支架作為血管內(nèi)膜生長的模具和依托，有促使內(nèi)膜增生進(jìn)一步封閉瘤口的可能，因此適用于大多數(shù)寬頸動脈瘤［2～5］。

Solitaire AB支架采用閉合網(wǎng)孔和整體開環(huán)設(shè)計(jì)，具有較好的支撐力和柔韌性在電解脫前可以完全釋放和回收其操作與彈簧圈類似，操作更加方便和實(shí)用，如果在動脈瘤栓塞過程中發(fā)生血栓性事件，可以采用Solitaire AB支架取出血栓，保持載瘤動脈通暢，避免腦梗死發(fā)生［6］。其治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤在初期栓塞、中期DSA隨訪及臨床結(jié)果是安全的、有效的［7］。改支架遠(yuǎn)端可見3個或4個顯影標(biāo)記，近端一個標(biāo)記，支架網(wǎng)眼3mm×4mm，覆蓋率5%～7%。支架一旦到位需要解脫直流電1mA 60～20s解脫。其缺點(diǎn)為支架兩端標(biāo)記顯影而支架本身不顯影 在眾多支架中網(wǎng)眼最大，彈簧圈可由網(wǎng)孔脫出，尤其是3mm以下的彈簧圈。另外該支架解脫后遠(yuǎn)端沒有導(dǎo)絲 不像其他支架釋放后支架內(nèi)仍然存在預(yù)留的微導(dǎo)絲方便后續(xù)操作［8，9］。

本組病例由于血管迂曲，支架釋放后送入微導(dǎo)管時以及栓塞后拔除微導(dǎo)管時易于出現(xiàn)支架移位，所以選擇Solitaire AB支架。所有支架均成功釋放，除4例由于血管迂曲進(jìn)行了調(diào)整外，其余均一次性釋放成功。由于該支架網(wǎng)眼較大，動脈瘤導(dǎo)管穿越支架多無困難，所以選擇順序式，但為了防止在送入動脈瘤微導(dǎo)管時支架移位，所以所有支架均在動脈瘤栓塞完后進(jìn)行解脫。1例后交通小動脈瘤患者術(shù)中最后一枚2.0mm×1.5cm彈簧圈由支架網(wǎng)眼脫出漂至大腦前動脈遠(yuǎn)端，未造成任何癥狀，也證實(shí)了3mm以下彈簧圈可以從該支架網(wǎng)眼脫出，提示如需要選擇3mm以下彈簧圈可選擇三維復(fù)雜圈或植入2枚支架，或可減少此類并發(fā)癥發(fā)生。該支架適用血管范圍為3～6mm，因此不建議在直徑小于2mm的血管使用［10］，但本組采用該支架成功栓塞3例載瘤動脈直徑小于2mm的大腦中M2段動脈瘤，術(shù)后未見不良血管事件發(fā)生，與馬朝暉［11］等的結(jié)果相同，但是其安全性有待于進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)論

Solitaire AB支架操作簡便，順應(yīng)性良好，可重復(fù)回收，安全性高，即刻栓塞結(jié)果滿意。但載瘤動脈過細(xì)時選擇受限，且支架網(wǎng)眼偏大，小彈簧圈有從網(wǎng)眼脫出風(fēng)險。盡量最后解脫支架防止移位，造成不良血管事件發(fā)生。由于該支架使用時間不長，本組患者例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步觀察。

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