陳剛

[摘要] 目的 探討非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療技術(shù)的臨床療效及安全性分析。方法 將接受內(nèi)鏡手術(shù)的非靜脈曲張性上消化道出血患者68例分為兩組，觀察組34例給予急診內(nèi)鏡檢查，對照組34例給予擇期內(nèi)鏡檢查。通過比較手術(shù)成功率、再出血率及輸血治療率分析患者再出血的影響因素。 結(jié)果 兩組首次治療成功率以及各Forrest分級的首次治療成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。觀察組再出血率、輸血治療率及住院時間均較對照組降低（P<0.05）。惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立影響因素（OR=1.121～2.331，P<0.05）。 結(jié)論 非靜脈曲張性上消化道出血患者早期行內(nèi)鏡檢查，可降低再出血率及輸血量。惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導(dǎo)致再出血，臨床工作中應(yīng)提高警惕。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡；非靜脈曲張；上消化道出血

[中圖分類號] R573.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0017-04

非靜脈曲張性上消化道出血（no-nvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道（包括胃、十二指腸、食管等）非靜脈曲張性疾病引起消化科常見的出血急重癥之一。常見的出血原因主要有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤、食管炎、Dieulafoy病變及血管畸形等[1]。目前公認的可靠治療方法是胃鏡檢查，有學(xué)者認為8～48 h內(nèi)進行首次胃鏡檢查可降低患者的再出血率、手術(shù)率及死亡率，并可取得更好的臨床療效[2]。盡管內(nèi)鏡介入技術(shù)廣泛應(yīng)用于NVUGIB患者，但病死率仍高達10%左右。為進一步探討內(nèi)鏡介入的臨床療效，并分析其危險因素，本文主要研究我院68例非靜脈曲張性上消化道出血患者止血手術(shù)療效及再出血因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2012年接受內(nèi)鏡治療手術(shù)并住院的非靜脈曲張性上消化道出血患者68例，其中男39例，女29例，年齡36～58歲，平均（43.2±18.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過消化科專家醫(yī)師確診，并詳細記錄內(nèi)鏡診斷、病變出血部位、大小及近期出血征象等。病變出血征象采用Forrest分級[3]，即Ⅰa為噴射樣出血，Ⅰb為活動性滲血，Ⅱa為血管顯露，Ⅱb為附著血凝塊，Ⅱc為黑色基底，Ⅲ為基底潔凈。再出血標(biāo)準(zhǔn)[4]：首次內(nèi)鏡治療止血5 d后出現(xiàn)以下情況之一：新出現(xiàn)嘔血或出現(xiàn)黑便、便血癥狀；胃管內(nèi)再次吸出新鮮血液；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無明顯改善或加重；生命體征不穩(wěn)定，紅細胞或血紅蛋白數(shù)下降；內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血癥狀。根據(jù)內(nèi)鏡檢查方式將所有患者分為兩組，各34例，兩組患者年齡、性別、疾病類型及Forrest分級之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 研究方法[5]

所有患者在入院手術(shù)前均給予禁食，先經(jīng)肝臟超聲檢查排除肝硬化，引流胃內(nèi)積血對胃腸減壓，后用生理鹽水沖洗；對于嘔血的患者在間歇期對胃內(nèi)積血、胃內(nèi)容物等用胃鏡進行反復(fù)沖洗，恢復(fù)清晰視野；預(yù)想手術(shù)中可能會出現(xiàn)的一切突發(fā)狀況，并準(zhǔn)備好手術(shù)中可能會遇到的所有器械、血液等。同時對大量失血、體質(zhì)差、休克的患者迅速進行輸血，平衡循環(huán)狀態(tài)，保證生命體征。我院治療使用的電子胃鏡型號為PENTAX EG-3490K， OlympusNM-3K注射劑注射去甲腎上腺素（0.08 g/L鹽水）和凝血酶，在病變周圍2～3 mm分點注射，每次每點注射2～3 mL左右，總注射量不超過20 mL。在治療的過程中保證隨時吸除積血保持視野清晰，盡量避免術(shù)中出現(xiàn)血凝塊及血痂；出血點周圍采用蛇毒凝血酶或止血夾對血管止血。止血成功的患者均進行禁食、胃腸減壓，同時給予常規(guī)補液、止血、止酸、保護胃黏膜治療，并隨時觀察患者的生命體征，對于再出血的患者及時轉(zhuǎn)到外科或及時給予治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 術(shù)后比較兩組患者首次手術(shù)成功率、再出血率、輸血治療率及住院時間等。

1.3.2 再出血影響因素 術(shù)后5 d將患者分為再出血組（n=19）與未出血組（n=49），根據(jù)手術(shù)資料情況、病理結(jié)果、后續(xù)藥物治療、是否禁食受限、休克復(fù)蘇不良等變量因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異項以尋找到再出血的獨立危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，行χ2檢驗；獨立危險因素的確立采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

2.2 再出血因素分析

本次觀察因素包括惡性腫瘤、無后續(xù)藥物治療、病后治療不足、病灶噴射樣出血及HGB<90 g/L 5項指標(biāo)，除病灶噴射樣出血外，其余四項均為治療后再出血的重要影響因素（P<0.05）；經(jīng)回歸分析，其中惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立影響因素（OR=1.121～2.331，P=0.019～0.031）。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，導(dǎo)致非靜脈曲張性上消化道出血最多見的病因是消化性潰瘍，高達30%，其次是胃黏膜病變、惡性腫瘤或藥物刺激[6-8]。內(nèi)鏡介入治療目前是最有效地止血方法，即刻止血首次成功率高達90%。美國3項研究指出，在周末發(fā)病的非靜脈曲張性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，猜測可能與等待內(nèi)鏡檢查的時間過長有關(guān)[9-11]。本研究對于消化道黏膜疾病采用內(nèi)鏡治療方法中的噴灑8%NA藥物治療，此方法具有簡單易行、止血效果確切的優(yōu)點。對于Ⅰa類嚴重疾病我們采用的AD四點注射，此方法安全有效，作用顯而易見。其作用機制為通過收縮血管起到局部壓迫和血小板聚集的作用[12]。本研究中兩組患者的手術(shù)成功率分別為32（94.1%）和31（91.2%），說明內(nèi)鏡止血術(shù)可取得顯著臨床效果。此外，部分研究認為根據(jù)Forrest分級進一步選擇其他或聯(lián)合治療可以提高局部止血的效果。endprint

本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學(xué)差異，且首次內(nèi)鏡手術(shù)成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢。可見，上消化道出血患者在入院后立即得到胃鏡檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內(nèi)鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內(nèi)鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術(shù)風(fēng)險性和住院時間。我國權(quán)威研究推薦采用內(nèi)鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復(fù)，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應(yīng)用中，相當(dāng)一部分醫(yī)生會忽略內(nèi)鏡止血手術(shù)成功后的注意事項，從而導(dǎo)致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預(yù)后是否與內(nèi)鏡手術(shù)時間有關(guān)還沒有權(quán)威性的報道?；谠俪鲅怯绊懫渌劳雎实年P(guān)鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內(nèi)鏡術(shù)止血成功再出血的危險因素。結(jié)果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術(shù)過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導(dǎo)致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內(nèi)鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導(dǎo)致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內(nèi)鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導(dǎo)致再出血，在臨床工作中應(yīng)提高警惕，以保證患者的手術(shù)質(zhì)量及良好的預(yù)后。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學(xué)差異，且首次內(nèi)鏡手術(shù)成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢?？梢?，上消化道出血患者在入院后立即得到胃鏡檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內(nèi)鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內(nèi)鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術(shù)風(fēng)險性和住院時間。我國權(quán)威研究推薦采用內(nèi)鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復(fù)，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應(yīng)用中，相當(dāng)一部分醫(yī)生會忽略內(nèi)鏡止血手術(shù)成功后的注意事項，從而導(dǎo)致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預(yù)后是否與內(nèi)鏡手術(shù)時間有關(guān)還沒有權(quán)威性的報道?；谠俪鲅怯绊懫渌劳雎实年P(guān)鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內(nèi)鏡術(shù)止血成功再出血的危險因素。結(jié)果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術(shù)過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導(dǎo)致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內(nèi)鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導(dǎo)致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內(nèi)鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導(dǎo)致再出血，在臨床工作中應(yīng)提高警惕，以保證患者的手術(shù)質(zhì)量及良好的預(yù)后。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學(xué)差異，且首次內(nèi)鏡手術(shù)成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢?？梢姡舷莱鲅颊咴谌朐汉罅⒓吹玫轿哥R檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內(nèi)鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內(nèi)鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術(shù)風(fēng)險性和住院時間。我國權(quán)威研究推薦采用內(nèi)鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復(fù)，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應(yīng)用中，相當(dāng)一部分醫(yī)生會忽略內(nèi)鏡止血手術(shù)成功后的注意事項，從而導(dǎo)致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預(yù)后是否與內(nèi)鏡手術(shù)時間有關(guān)還沒有權(quán)威性的報道?；谠俪鲅怯绊懫渌劳雎实年P(guān)鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內(nèi)鏡術(shù)止血成功再出血的危險因素。結(jié)果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術(shù)過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導(dǎo)致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內(nèi)鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導(dǎo)致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內(nèi)鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導(dǎo)致再出血，在臨床工作中應(yīng)提高警惕，以保證患者的手術(shù)質(zhì)量及良好的預(yù)后。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint