咸其宏+莊明召+汪勁松

【摘要】 目的：觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)ICU機(jī)械通氣患者治療中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。方法：將本科室收治的30例ICU機(jī)械通氣危重患者隨機(jī)數(shù)字表法分為咪達(dá)唑侖組和聯(lián)合組各15例。兩組患者機(jī)械通氣期間持續(xù)經(jīng)過(guò)中心靜脈泵入咪達(dá)唑侖，聯(lián)合用藥組加用瑞芬太尼1～2 μg/（kg·h）。比較鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和對(duì)持續(xù)靜脈泵入藥物劑量的影響。結(jié)果：咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼聯(lián)合靜脈泵入獲得的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖組；并且達(dá)到相同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果下靜脈泵入藥物劑量明顯減少，用藥量、低血壓、高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于咪達(dá)唑侖組，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于咪達(dá)唑侖組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼用于ICU機(jī)械通氣患者，靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖； 瑞芬太尼； 機(jī)械通氣； 鎮(zhèn)靜

Observation on Sedation Effect of Midazolam Combined Remifentanil in Patients with Mechanical Ventilation in the ICU/XIAN Qi-hong， ZHUANG Ming-zhao， WANG Jin-song.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：043-046

【Abstract】 Objective： To observe the analgesic sedative effect of midazolam combined with remifentanil on patients with mechanical ventilation in the ICU. Method： 30 patients with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into midazolam group and combination group， each group contained 15 cases. Two groups were given the intravenous infusion of midazolam during mechanical ventilation， and the combination group was combined with remifentanil 1-2 μg/（kg·h）. The pump into the drug dose and continuous intravenous sedation and analgesia effect were compared. Result： The analgesic effects of the combination group was superior than the midazolam group （P<0.05）； and achieved the same analgesic effect of sedation with intravenous infusion dose significantly reduced， dosage， low blood pressure， high blood pressure and heartbeat tachycardia were significantly lower than those of the midazolam group （P<0.05）. Heartbeat bradycardia incidence was higher than that of the midazolam group， the incidence of nausea and vomiting of the two groups was not different. Conclusion： Midazolam combined remifentanil can be safely used for ICU patients with mechanical ventilation， intravenous infusion for sedation and analgesia efficacy， hemodynamic stability， less complications.

【Key words】 Midazolam； Remifentanil； Mechanical ventilation； Sedation

First-authors address： Siyang Mercy Hospital of Suqian， Siyang 223700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.015

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重癥患者的搶救過(guò)程中，部分患者需要建立人工氣道并給予機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，保證有效的通氣。由于患者常因疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)、侵入性醫(yī)療操作等諸多因素導(dǎo)致機(jī)械通氣期間出現(xiàn)躁動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)、恐懼、焦慮等，造成人機(jī)不能同步協(xié)調(diào)，機(jī)體耗氧量增加，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，非常需要鎮(zhèn)靜治療。本文以本科室收治的需要行氣管插管機(jī)械通氣治療的患者為對(duì)象，觀察比較單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖以及聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2013年2月-2014年2月收治的患者30例，年齡24～76歲，平均（35.0±12.6）歲，男17例，女13例，所有患者均因呼吸衰竭需行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。入選患者均血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏及藥物成癮史，危重程度采用急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者入住ICU后行常規(guī)抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置5～10 cm H2O，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量為6～8 mL/kg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，以此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證有效通氣。氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間為1.5～15 d，平均3.6 d。30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為單獨(dú)咪達(dá)唑侖組（M組）和咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼組（R組），每組15例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 藥物鎮(zhèn)靜方法 所有患者在進(jìn)行機(jī)械通氣期間需要采用藥物均經(jīng)過(guò)中心靜脈泵入鎮(zhèn)靜，M組（咪達(dá)唑侖50 mg和0.9%生理鹽水稀釋到50 mL）患者先緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.08～0.15 mg/（kg·h）；R組患者同樣可緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼1～2 μg/（kg·h）。呼吸機(jī)支持期間調(diào)整咪達(dá)唑侖的輸注速度。

1.3 主要觀察指標(biāo)及生命體征監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果觀察：鎮(zhèn)靜效果按Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法，1級(jí)患者焦慮，躁動(dòng)不安；2級(jí)患者配合，有定向力、安靜；3級(jí)患者對(duì)指令反應(yīng)；4級(jí)嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)[1]。理想的鎮(zhèn)靜深度為2～3級(jí)。連接監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）及血壓飽和度（SpO2）等。分別記錄兩組患者用藥前、用藥后6、12、24 h、拔管后的MBP、HR及SpO2。每4 h行1次氣管內(nèi)吸痰操作，記錄吸痰操作前后MBP、HR及SpO2的平均值，記錄咪達(dá)唑侖的用量。鎮(zhèn)靜期間調(diào)整咪達(dá)唑侖用量使收縮壓維持在90～140 mm Hg，心率維持在60～120次/min之間。記錄鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率及低血壓、高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜作用及呼吸與循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)情況比較 用藥前兩組患者的MBP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者用藥前與鎮(zhèn)靜期各時(shí)間點(diǎn)及插管并達(dá)到臨床目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度時(shí)，以及插管后、拔管后心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與M組比較，用藥后R組患者各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR及SpO2變化差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間比較 h

組別 鎮(zhèn)靜時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU停留時(shí)間

M組（n=15） 48.5±23.1 46.5±24.6 206.8±55.9

R組（n=15） 52.8±22.6 48.3±26.8 230.6±58.7

2.3 不良反應(yīng)及氣管內(nèi)吸痰操作的耐受性情況 兩組患者進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰操作時(shí)M組患者出現(xiàn)明顯的血壓升高和心率加快；R組低血壓、高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯低于M組，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于M組（P<0.05）；兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 兩組咪達(dá)唑侖用量比較 在臨床觀察期間，M組的咪達(dá)唑侖使用總量為（1780±110）mg，明顯高于R組（930±80）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者心率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 %

組別 低血壓 高血壓 心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速 惡心嘔吐

M組（n=15） 53.3 40.0 20.0 46.7 20.0

R組（n=15） 20.0* 20.0* 53.3* 20.0* 13.3

*與M組比較，P<0.05

3 討論

ICU患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間臥床與各種各樣的插管、引流管和反復(fù)的檢查治療，頻繁的吸痰等引起患者緊張、焦慮和躁動(dòng)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至?xí)饑?yán)重的人機(jī)對(duì)抗，可能造成意外拔除氣管導(dǎo)管、深靜脈置管，發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化而危及生命[2]。因此對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尤為重要。對(duì)鎮(zhèn)靜程度的把握是治療中最重要的環(huán)節(jié)。ICU理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性為鎮(zhèn)靜時(shí)可以喚醒、無(wú)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抗焦慮、無(wú)積蓄作用、不引起嘔心、嘔吐等[3]。建立并維持適度的鎮(zhèn)靜水平，方能達(dá)到呼吸機(jī)治療的最佳效果。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可能出現(xiàn)副作用影響患者預(yù)后，如延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和誘發(fā)認(rèn)知功能障礙等[4]。鎮(zhèn)靜不足，可引發(fā)高血壓、心動(dòng)過(guò)速或低氧；鎮(zhèn)靜過(guò)度可能會(huì)引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)或脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)等[5]。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類(lèi)咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物。芬太尼半衰期較長(zhǎng)且存在一定程度的呼吸抑制，影響呼吸機(jī)撤離過(guò)程，丙泊酚因價(jià)格昂貴易引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和外周靜脈注射部位疼痛等[6]，長(zhǎng)時(shí)間及大劑量輸注過(guò)程中會(huì)引起丙泊酚輸注綜合征，導(dǎo)致乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動(dòng)過(guò)緩致心搏驟停[7]。咪達(dá)唑侖是ICU常用的一種新型苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，起效快，耐受性好，具有可靠的順行性遺忘作用特點(diǎn)[8]，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響??；小劑量使用能提高患者對(duì)氣管插管的耐受性。ICU患者因疾病本身以及某些診斷性或治療性操作而遭受疼痛刺激，此時(shí)單純鎮(zhèn)靜劑量咪達(dá)唑侖不能滿足鎮(zhèn)靜需求，而大劑量將明顯增加其并發(fā)癥。瑞芬太尼是1996年應(yīng)用于臨床的一種新型超短效u受體激動(dòng)劑，具有理想的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑特點(diǎn)和獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)[9]；其負(fù)荷量后藥效峰值時(shí)間為1.6 min，血漿蛋白結(jié)合率約70%，半衰期為1.3 min，靜脈持續(xù)輸注迅速達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度[10]，鎮(zhèn)痛起效迅速、作用短暫、消除快、無(wú)蓄積、劑量小且易控制，毒性低，安全可靠，效果良好[11-12]，非常適合臨床靜脈輸注給藥，小劑量持續(xù)輸注，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小，保留患者一定的自主呼吸[13]。瑞芬太尼的藥效動(dòng)力學(xué)原理具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴型且有“封頂效應(yīng)”[14]，能避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，保證快速及可預(yù)期的拔管，減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU內(nèi)住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，患者有很好的耐受性[15]。本實(shí)驗(yàn)觀察到，咪達(dá)唑侖或聯(lián)合使用瑞芬太尼均可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜期間所有患者的血壓和心率均較鎮(zhèn)靜之前有所下降，循環(huán)動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。單純咪達(dá)唑侖組患者的使用總量明顯多于聯(lián)合治療組，循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂發(fā)生率也明顯高于聯(lián)合用藥組，主要是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用及其相關(guān)副作用有劑量依耐性，劑量增加，鎮(zhèn)靜作用顯著增強(qiáng)，心血管系統(tǒng)的抑制作用也顯著增強(qiáng)，很容易出現(xiàn)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度時(shí)發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)過(guò)度抑制的情況。瑞芬太尼能夠減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌能耗，不增加惡心嘔吐發(fā)生率，非常適合ICU患者機(jī)械通氣時(shí)的輔助鎮(zhèn)靜治療，更有利于維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止瑞芬太尼引起的心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥。兩者聯(lián)合應(yīng)用，在ICU危重癥患者氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中具有獨(dú)特的協(xié)同作用，提高患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性，改善呼吸機(jī)輔助呼吸的效果，沒(méi)有增加患者機(jī)械通氣及ICU停留時(shí)間；反而可降低大劑量咪達(dá)唑侖所引起的呼吸抑制和藥物蓄積等不良反應(yīng)，明顯增加臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。臨床中傷害性刺激很容易引起患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，要注重鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的質(zhì)量與程度，合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能降低患者對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。在本研究中，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，單純咪達(dá)唑侖組患者的用藥量顯著多于聯(lián)合組，將顯著提高咪達(dá)唑侖劑量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛和抑制應(yīng)激作用可彌補(bǔ)咪達(dá)唑侖對(duì)傷害性應(yīng)激存在時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的不足，兩者伍用可以最大限度降低疼痛、焦慮環(huán)境刺激、有創(chuàng)治療等帶來(lái)的全身炎癥反應(yīng)綜合征[16]，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果安全可靠。endprint

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入在ICU危重癥患者機(jī)械通氣治療時(shí)，能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖的效果，達(dá)到相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠保護(hù)危重患者的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入在ICU危重癥患者機(jī)械通氣治療時(shí)，能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖的效果，達(dá)到相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠保護(hù)危重患者的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入在ICU危重癥患者機(jī)械通氣治療時(shí)，能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖的效果，達(dá)到相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠保護(hù)危重患者的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint