郝晉紅+蘇梅香
【摘要】 目的:探討妊娠合并先天性心臟病規(guī)范化管理的內(nèi)容及意義。方法:對近十年的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱和研究。結(jié)果:對妊娠合并先天性心臟病,應(yīng)采用以產(chǎn)科為主,多科室協(xié)作的綜合管理模式,根據(jù)妊娠進(jìn)程,在孕前、孕期、分娩期和產(chǎn)褥期,對母嬰狀況和孕婦心功能分期進(jìn)行動態(tài)的評價及處理。結(jié)論:建立多科室協(xié)作綜合管理模式在孕期動態(tài)觀察心臟情況,對改善母嬰預(yù)后至關(guān)重要。
【關(guān)鍵詞】 妊娠; 先天性心臟?。?綜合管理
Integrated Management of Pregnant Women with Congenital Heart Disease/HAO Jin-hong, SU Mei-xiang.//Medical Innovation of China,2014,11(28):102-104
【Abstract】 Objective: To investigate the content and significance of standardized management of pregnant women with congenital heart disease. Method: To review and analyze related literature of the past decade. Result: For pregnant women with congenital heart disease, integrated management model should be used mainly in obstetrics, with multi-department collaboration. According to the process of pregnancy, before pregnancy, pregnancy, childbirth and the postpartum period, maternal conditions and pregnant women heart function should be evaluated and treated dynamically. Conclusion: Establishing a multi-department collaboration integrated management model, to observe heart condition dynamically during pregnancy is essential to improving maternal and child outcomes.
【Key words】 Pregnancy; Congenital heart disease; Integrated Management
First-authors address: Beijing Electric Power Hospital, Beijing 100073, China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.035
妊娠合并心臟病可危及母嬰的生命安全,也是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一,因此加強(qiáng)對患者的綜合管理,對降低孕產(chǎn)婦的死亡率具有重要的意義[1]。心臟病綜合管理多采用產(chǎn)科為主,多科室協(xié)作管理模式。綜合管理是連續(xù)的過程,根據(jù)妊娠時段分為孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期4個管理環(huán)節(jié),心功能的評價及處理貫徹始終。
1 孕前管理
管理內(nèi)容包括心臟病篩查,明確心臟病類型及心功能情況,評價妊娠風(fēng)險,心功能分級(New York Heart Association, NYHA)>Ⅱ級,血氧飽和度<90%,主動脈狹窄,既往心血管事件預(yù)測母體心血管疾病發(fā)病率增高[2]。風(fēng)險是累加的,如果患者同時伴有其他危險因素如高血壓、糖尿病和主要的骨骼肌肉系統(tǒng)異常則風(fēng)險會上移[3]。處理可糾正的危險因素,如有分流者,心瓣膜病變者,梗阻性心臟疾病者和嚴(yán)重心律失常者行手術(shù)治療,可以很好改善妊娠結(jié)局[4]。對適齡女性進(jìn)行孕前宣教,告知其定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查,有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù),可使母嬰預(yù)后有效得到改善[5]。
2 孕期管理
孕期系統(tǒng)產(chǎn)前檢查及相關(guān)處理,在改善母兒妊娠結(jié)局上有積極作用[6],但產(chǎn)前檢查的實際操作有著巨大的差異,臨床對產(chǎn)前檢查應(yīng)給予規(guī)范。
2.1 母體方面 Drenthen等[7]對2491例先天性心臟病合并妊娠病例分析發(fā)現(xiàn),11%在妊娠期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,心臟病越復(fù)雜、越嚴(yán)重,并發(fā)癥比例越高,早產(chǎn)率及死亡率也越高。所以還要注意不同類型心臟病特異性風(fēng)險。嚴(yán)重的肺動脈高壓患者妊娠后母親死亡率高達(dá)30%~50%;主動脈根部擴(kuò)張如馬凡綜合征及類似癥狀等患者妊娠有高風(fēng)險性,血氧飽和度低于85%者妊娠后活產(chǎn)胎兒出生率<12%;左室射血分?jǐn)?shù)EF≤40%,心功能(NYHA法)≥Ⅱ級或紫紺,左心梗阻,早期出現(xiàn)心臟事件(心衰、腦卒中、心律失常)為妊娠的高危因素。先心病患者無上述表現(xiàn)則妊娠的風(fēng)險較低[8]。孕早期評估妊娠風(fēng)險,不宜妊娠者,早孕期終止妊娠;對于妊娠低風(fēng)險者,孕早期建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案,縮短產(chǎn)檢周期,動態(tài)評價心功能,及早發(fā)現(xiàn)心衰征象及并發(fā)癥,注意感染、栓塞等并發(fā)癥,及時治療,對改善預(yù)后有重要作用。孕20周腦鈉肽水平的增加可作為獨(dú)立因素,預(yù)測先天性心臟病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險[9]。對于高危患者就診時已達(dá)中孕期,則根據(jù)孕周,心功能等綜合考慮繼續(xù)妊娠風(fēng)險及終止妊娠時機(jī)。對于小于30周出現(xiàn)心衰的患者,宜控制心衰的同時,盡快終止妊娠,大于30周的患者,可在嚴(yán)密監(jiān)測的條件下,適當(dāng)延長孕周。
2.2 胎兒方面 心臟病患者妊娠,胎兒生長受限,低體重兒等的發(fā)生率上升,孕早期進(jìn)行胎齡評估對心臟病孕婦分娩時間的確定有重要作用。國內(nèi)外多項研究的結(jié)果顯示,母體NYHA分級為Ⅰ~Ⅱ級時,胎兒相對安全;當(dāng)NYHA分級>Ⅱ級時,流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、低體重兒、胎兒呼吸窘迫、死產(chǎn)等的發(fā)生率均上升。氧飽和度也是決定胎兒和新生兒風(fēng)險的主要因素,當(dāng)母體出現(xiàn)紫紺時,早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫、新生兒腦室內(nèi)出血及胎兒死亡(≥20周)的發(fā)生率均升高[8]。endprint
先天性心臟病的婦女必須了解,其子代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險相對較大,復(fù)雜先心病患者的胎兒先心病發(fā)病率更高。孕期除常規(guī)胎兒超聲心動檢查,還應(yīng)行染色體分析。
3 分娩期及圍術(shù)期管理
終止妊娠的時機(jī)需要根據(jù)患者心功能狀態(tài)和孕周綜合評估,經(jīng)多科室討論,做出個體化的終止妊娠方案。多數(shù)心功能Ⅰ~Ⅱ級低?;颊呖梢匀焉镏磷阍拢艋颊咝呐K情況不能耐受妊娠可以隨時終止。
3.1 分娩方式 心功能良好者除有產(chǎn)科指征外,可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程中給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,減少心臟負(fù)擔(dān);患者避免仰臥位,分娩時患者可采用半臥位,第2產(chǎn)程應(yīng)行陰道助產(chǎn)。第3產(chǎn)程胎兒娩出后,在產(chǎn)婦腹部放置沙袋,防止因腹壓驟降引起心力衰竭。
剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦因長時間宮縮所引起的血流動力學(xué)改變,減輕心臟負(fù)擔(dān)。對妊娠合并心臟病行剖宮產(chǎn)患者做好病情觀察、心功能監(jiān)測、??谱o(hù)理、盡可能減少心臟負(fù)荷,可有效避免或降低妊娠合并心臟病患者心力衰竭的發(fā)生[10]。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制補(bǔ)液量。不宜再妊娠者,同時行輸卵管絕育術(shù)。劉陶等[11]認(rèn)為剖宮產(chǎn)對妊娠合并心臟病患者,尤其是對那些孕前沒有施行心臟手術(shù)、心功能較差者是比較安全的分娩方式。
3.2 圍術(shù)期管理 術(shù)前進(jìn)行多科會診,完善術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方法的選擇、術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測維持循環(huán)穩(wěn)定以及各科室密切配合是確保圍產(chǎn)期母嬰安全的關(guān)鍵,是高危孕婦管理的重中之重。
3.2.1 麻醉方式的選擇 麻醉方法取決于產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)和凝血機(jī)制。大部分報道認(rèn)為采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有明顯優(yōu)勢。全身麻醉具有效果確切、呼吸管理可靠、給氧充分等優(yōu)點,但多種藥物可加重心肌抑制,氣管插管和拔管過程增加心臟負(fù)擔(dān),且增加肺部感染風(fēng)險,另外影響新生兒評分。硬膜外麻醉對血流動力學(xué)干擾小,其外周血管擴(kuò)張作用可減少心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧。盧家凱[12]總結(jié)45例妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產(chǎn)麻醉管理,44例患者采用了硬膜外阻滯麻醉,其中包括15例合并中、重度肺動脈高壓或艾森曼格綜合征的患者,均采用小劑量、分次及緩慢的硬膜外給藥方法,維持循環(huán)平穩(wěn)。僅1例重癥患者采用全麻。術(shù)中完善監(jiān)護(hù)措施,積極防治心力衰竭,所有產(chǎn)婦均平安度過圍術(shù)期。但此例全麻患者產(chǎn)后14 d死于肺部感染。
3.2.2 術(shù)中管理 術(shù)中完善的監(jiān)測應(yīng)包括心電圖、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、尿量、動脈血?dú)夥治龅取Ψ蝿用}高壓患者可考慮放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓,這樣可以準(zhǔn)確掌握肺動脈高壓的程度及變化情況,指導(dǎo)臨床治療,但要注意增加感染及血栓風(fēng)險。注意保持循環(huán)穩(wěn)定,驅(qū)血袋的合理使用,對于艾森曼格綜合征患者,注意避免肺血管阻力增高及周圍血管阻力降低;避免靜脈回流突然增加及心功能受抑制。常規(guī)預(yù)防性抗生素應(yīng)用,特別是對心瓣膜病變患者。
4 新生兒的管理
心臟病母親因為其心臟病種類、血流動力學(xué)改變、合并癥、治療等方面的差異,會在不同方面對圍生兒產(chǎn)生影響,臨床醫(yī)師在工作中也必須考慮到這些特異性的風(fēng)險。在妊娠期間血液的動力學(xué)出現(xiàn)改變、心功能出現(xiàn)失代償?shù)惹闆r均可造成血流灌注不足,使胎兒的生長發(fā)育受到一定的限制,從而使新生兒的體重較輕,還會發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的情況[13]。終止妊娠前,孕周小于34周者,給予促肺成熟。剖宮產(chǎn)術(shù)時,兒科醫(yī)生同臺,術(shù)前做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作,除常規(guī)搶救物品,對于早產(chǎn)小于34孕周,如固爾蘇的應(yīng)用可明顯減少新生兒呼吸窘迫的發(fā)生,新生兒直接轉(zhuǎn)入新生兒病房。
5 產(chǎn)褥期的管理
重癥患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)病房,由多科室協(xié)作共同管理。與妊娠生理密切相關(guān),分娩后72 h內(nèi),仍是心衰的危險時期,據(jù)統(tǒng)計,75%的心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)褥早期,嚴(yán)密的監(jiān)測極其重要,最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和產(chǎn)后出血,還應(yīng)注意感染及血栓問題。產(chǎn)婦須充分休息,給予心電監(jiān)護(hù),合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦要延長監(jiān)測時間,因為產(chǎn)后7 d死亡的危險性仍然存在,西地那非等降低肺動脈壓藥物的應(yīng)用對改善預(yù)后有益[14]。密切觀察出入量,血氧等變化,避免體液超負(fù)荷。產(chǎn)后出血可加重心肌缺血,誘發(fā)心臟病患者發(fā)生心衰,低氧血癥可致子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的誘因,產(chǎn)后常規(guī)吸氧,腹部壓沙袋,密切觀察陰道出血情況。應(yīng)用催產(chǎn)素時注意緩慢靜點,催產(chǎn)素屬于垂體后葉類激素,尤其在靜脈注入時,會導(dǎo)致肺小血管強(qiáng)烈收縮,從而加重肺動脈高壓,對于艾森曼格綜合征患者需謹(jǐn)慎使用,可給予小劑量,靜脈滴注[15]。產(chǎn)后注意感染問題,常規(guī)廣譜抗生素用藥7 d,對換瓣術(shù)后,感染性心內(nèi)膜炎,全麻術(shù)后的患者抗生素應(yīng)用更應(yīng)積極。產(chǎn)后鎮(zhèn)痛能夠減輕先天性心臟病孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛刺激,降低氧耗,有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。產(chǎn)褥期生活及醫(yī)療護(hù)理,長期臥床患者注意血栓的預(yù)防,所有的高危孕產(chǎn)婦在度過危險期后,還認(rèn)真落實后續(xù)治療及隨訪工作。
妊娠合并心臟病是危及母嬰安全的產(chǎn)科合并癥,需要多學(xué)科多專業(yè)領(lǐng)域的人員配合,同時需要規(guī)范化管理體系做保障,重視妊娠風(fēng)險評估,孕期動態(tài)觀察心臟情況,適時終止妊娠,保護(hù)母嬰健康。
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(收稿日期:2014-03-19) (本文編輯:王宇)endprint