陳 麗，王珊珊

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院外科 河南鄭州 450000)

尿道下裂是指前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道開口達不到正常位置，尿道口可能出現(xiàn)在正常尿道口近端至?xí)幉恐g，是常見的男性泌尿系統(tǒng)畸形，可導(dǎo)致患者排尿異常、陰莖短小，發(fā)育障礙。目前，手術(shù)矯正是治療中唯一有效的手段，主要是重建陰莖與尿道正常解剖關(guān)系和生理功能［1］。手術(shù)方式較多，但由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，至今尚無效果滿意、被所有醫(yī)師接受的金標準術(shù)式。筆者根據(jù)個體差異及臨床特點選擇尿道口前移術(shù)(Mapgi術(shù))、尿道口基底皮瓣術(shù)(Mathieu術(shù))、橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)(Duckeet術(shù))、尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))治療尿道下裂52例。現(xiàn)對其臨床特點及療效進行分析，旨在總結(jié)術(shù)式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集的52例病例均來自河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2009年3月至2013年3月診斷為尿道下裂的住院患者，均無尿道修復(fù)史，年齡3～19歲，平均年齡(7.3±3.5)歲。尿道口位置為陰莖頭型13例、冠狀溝型10例、陰莖體型21例，陰莖陰囊型8例。

1.2 手術(shù)方式 根據(jù)個體差異及臨床特點均采取一期尿道下裂修復(fù)術(shù)治療，18例陰莖頭型、12例冠狀溝型采取Mapgi術(shù)治療，設(shè)為A組，共23例;11例陰莖體型行Mathieu術(shù)治療，設(shè)為B組;剩余10例陰莖體型行Duekett術(shù)治療，設(shè)為C組;陰莖陰囊型8例采取Snodgras術(shù)治療，設(shè)為D組。對不同術(shù)式的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 尿道口前移術(shù):首先進行尿道口成形，后把尿道口向前移至到陰莖頭的中央位置，再對陰莖頭外形進行修復(fù)和重建。

1.3.2 尿道口基底皮瓣術(shù):在冠狀溝近端0.7 cm處行陰莖皮膚環(huán)狀切口，直至陰莖海綿體白膜，對陰莖皮膚進行袖狀的脫套至陰莖根部，對狹窄的尿道進行切除，將陰莖完全拉直，取稍長于缺損尿道并且?guī)а艿俚年幠抑锌p皮瓣，約0.9～1.2 cm寬，縫合陰莖海綿體白膜與皮管兩側(cè)。

1.3.3 橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù):距冠狀溝0.9～1.2 cm位置作皮膚環(huán)狀切口，經(jīng)腹側(cè)并繞過尿道的外口作一個“U”形的切口，矯正陰莖下屈，然后切取并保護帶血管蒂包皮內(nèi)板，其長度與尿道缺損長度相當，一般在1.0～1.3 cm。包繞F8或F10多孔硅膠氣囊尿管并縫合成管狀并轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，平行于陰莖。硅膠管近端插入尿道，與原尿道口進行吻合。將陰莖頭切割出隧道，自隧道穿出為新尿道的遠端，與陰莖頭的皮膚進行縫合，術(shù)后10 d拔出導(dǎo)尿管。

1.3.4 尿道板縱切卷管尿道成形術(shù):縱行切開尿道板，達到白膜，游離尿道板邊緣，將近端繞尿道口后匯合呈“U”形，其寬度為0.8～1.0 cm。縱行切開尿道板尿道口至陰莖頭之間組織，選取F8或F10多孔硅膠管作為支架將預(yù)留尿道板兩外側(cè)緣向腹側(cè)用可吸收線進行縫合，形成新尿道。將尿道開口延至陰莖頭前端并縱向切開背側(cè)包皮并轉(zhuǎn)至腹側(cè)修剪縫合，術(shù)后10 d拔出導(dǎo)尿管。

1.4 療效評價標準［2］顯效:治療后陰莖外觀接近正常，患兒成年后可與其他正常人一樣正常結(jié)婚和生育，恢復(fù)正位尿道口并徹底矯正尿道下彎現(xiàn)象。隨訪3個月后，無并發(fā)癥發(fā)生。有效:治療后陰莖外觀改善，基本恢復(fù)正位尿道口并部分矯正尿道下彎現(xiàn)象。隨訪3個月后，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。無效:治療后陰莖外觀無好轉(zhuǎn)，未恢復(fù)正位尿道口，矯正尿道下彎現(xiàn)象無改善。隨訪3個月后，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

1.5 隨訪 病例隨訪采用電話及門診相結(jié)合的方法，術(shù)后3個月隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種術(shù)式治療效果比較 4種術(shù)式中Mapgi術(shù)總有效率高于其他術(shù)式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。52例患者中，顯效24例，有效14例，總有效率為73.1%。見表 1。

表1 4種術(shù)式療效比較(n，%)

2.1 4種術(shù)式治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 4種術(shù)式中，Mapgi術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于其他術(shù)式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。52例患者中，出現(xiàn)尿道下彎畸形糾正不全2例、尿道狹窄及尿瘺各6例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.32%。

表2 4種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較［n，(%)］

3 討論

尿道下裂表現(xiàn)各異，尿道外口位置、尿道板寬度、有無陰莖下曲、陰莖頭形狀均會影響術(shù)者對手術(shù)方式的選擇［3］。Mapgi術(shù)適用于尿道口位于陰莖頭型及部分冠狀溝型尿道下裂患者，Mathieu術(shù)適用于尿道口位于陰莖體與冠狀溝前1/3、尿道板發(fā)育差、尿道缺損短且基底皮瓣充裕的尿道下裂患者，Duckeet術(shù)適用于尿道口位于陰莖體與冠狀溝后2/3的尿道下裂患者，Snodgrass術(shù)適用于尿道口位于陰囊及會陰的尿道下裂患者［4］。通過對4種術(shù)式治療尿道下裂的臨床觀察，陰莖頭型及冠狀溝型行Mapgi術(shù)，無需成形新尿道，故手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。而 Mathieu術(shù)、Duekett術(shù)、Snodgrass術(shù)均需成形新尿道，同時需要解剖陰莖頭翼狀瓣包裹新尿道，故尿瘺發(fā)生率較高。為預(yù)防尿瘺的發(fā)生，筆者認為應(yīng)注意以下幾點:①游離尿道板兩旁纖維索帶，松解近端尿道，充分伸直陰莖。②充分解剖陰莖頭翼狀瓣，有效包裹新尿道，兼顧陰莖頭血運，防止陰莖頭壞死。③無張力縫合包皮內(nèi)板皮瓣、基底皮瓣、尿道板，防止皮瓣壞死。④游離有效的組織筋膜瓣覆蓋新尿道。

正確選擇手術(shù)方式是保證尿道下裂手術(shù)成功率且最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵［5］。因此要做到:①術(shù)前準確評估和綜合分析，選擇合理術(shù)式。②選擇恰當手術(shù)時機。尿道下裂患者最適合進行手術(shù)治療的年齡為4～8歲，從而避免陰莖在正常發(fā)育過程中下彎加重，造成陰莖發(fā)育障礙。過早手術(shù)，由于患者年齡較小不能主動配合，影響療效;過晚手術(shù)，則增加患者心理及精神負擔(dān)，甚至影響患者生理功能，導(dǎo)致自閉。Mapgi術(shù)由于不伴有尿道成形，故手術(shù)應(yīng)盡早，而需進行尿道成形延長術(shù)的 Mathieu術(shù)、Duekett術(shù)、Snodgrass術(shù)，一般選擇陰莖在發(fā)育期間或發(fā)育后進行手術(shù)，手術(shù)適當晚做。③術(shù)中精細操作，止血徹底，避免形成血腫引起感染。切除尿道纖維索完全，勿損傷白膜。同時需要將保證成形的尿道有良好的血供條件作為手術(shù)操作中的重要考慮問題。④術(shù)后悉心管理?？股仡A(yù)防應(yīng)用，口服雌激素，預(yù)防陰莖勃起。及時調(diào)整尿管位置，保持引流通暢。手術(shù)區(qū)域每日常規(guī)消毒、無菌換藥，避免切口感染形成痂下膿腫，導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生。

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