朱晨+張磊+厲劍+謝瑋+李洪+李驍睿+金莎莎+楊潔

[摘要] 目的 探討原發(fā)性肝癌（下稱肝癌）患者常規(guī)心電圖（下稱心電圖）的診斷及其臨床意義。方法 通過前瞻性和回顧性相結(jié)合的分析法，對1997年1月～2014年1月經(jīng)住院確診的無心臟病的且在手術(shù)和化療前的335例肝癌患者的心電圖結(jié)合電解質(zhì)二項指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 335例肝癌患者中心電圖異常266例（79.40%），心電圖正常69例（20.60%）。心電圖異常主要有低電壓101例（30.15%）、T波改變99例（29.55%）、竇性心律失常72例（21.49%）、Q-T間期延長65例（19.40%）、ST段改變48例（14.33%）、傳導(dǎo)阻滯46例（13.73%）、房性心律失常40例（11.94%）、U波改變26例（7.76%）、室性心律失常14例（4.18%）。335例肝癌患者中有胸腔和/或腹腔積液140例（占41.79%）。心電圖正常、異常組與電解質(zhì)正常、異常組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.37，P<0.05）。 結(jié)論 335例肝癌患者的心電圖異常主要表現(xiàn)低電壓、ST-T和U波改變、心律失常、ST段和Q-T間期延長，與胸腔和（或）腹腔積液、心臟損害和電解質(zhì)異常相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；常規(guī)心電圖異常；胸腔和（或）腹腔積液；心臟損害；電解質(zhì)異常

[中圖分類號] R735.7；R540.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0155-03

原發(fā)性肝癌（下稱肝癌）是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌[1]，臨床上以肝細(xì)胞肝癌最多見[2]，是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。臨床上除重視肝癌患者肝細(xì)胞損害的同時，逐漸重視診治患者的胸腔和（或）腹腔積液、心臟損害和電解質(zhì)異常。常規(guī)心電圖（下稱心電圖）檢查是反映患者有無胸腔和（或）腹腔積液和心臟損害及電解質(zhì)異常的最普及、最簡便、最實用的無創(chuàng)性檢查方法之一，本文就335例肝癌患者的心電圖診斷情況及其臨床意義報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1997年1月～2014年1月經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院住院確診的肝癌患者335例，其中女72例，男263例；年齡27～98歲，其中<60歲147例，≥60歲188例；從事職業(yè)：工人91例，農(nóng)民71例，其他職業(yè)65例，離退休108例。

1.2 方法

根據(jù)課題需要，將1997年1月～2012年5月住院的肝癌患者的病歷分批調(diào)檔進(jìn)行回顧性分析，并審閱其中的心電圖圖片和報告；將2012年6月～2014年1月新入院的肝癌患者進(jìn)行前瞻性觀察和分析，并進(jìn)行心電圖檢查和分析診斷。

篩選既往無心臟病病史和出院診斷無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病和先天性心臟病等心臟病且未行肝臟手術(shù)或肝臟穿刺或經(jīng)皮穿刺選擇性肝動脈造影+栓塞化療術(shù)或肝內(nèi)腫塊射頻治療的肝癌患者作為研究對象。

將篩選的肝癌患者的一般資料、心電圖診斷、生化類檢查中的血鉀、血鈣結(jié)果以及B超、CT、核磁共振報告及簡要的診治情況以表格的形式建立“患者檔案”。匯總每一份有效完整的“患者檔案”進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

335例肝癌患者心電圖中心律失常情況見表1。表中的房性早搏：頻發(fā)的5例，呈多源性的5例，呈二聯(lián)律2例，有成對出現(xiàn)3例，有短陣性房性心動過速的4例；室性早搏：頻發(fā)的2例，呈二聯(lián)律2例，有成對出現(xiàn)1例。

335例肝癌患者心電圖中ST-T和U波改變情況見表2。335例肝癌患者心電圖診斷情況見表3。表中的其他心電圖異常包括左室高電壓等。335例肝癌患者中有胸腔和（或）腹腔積液140例，占41.79%。335例肝癌患者心電圖與電解質(zhì)的關(guān)系見表4。335例肝癌患者中有77例電解質(zhì)異常，占22.99%，其中69例（89.61%）表現(xiàn)心電圖異常。電解質(zhì)異常組主要由26例低鉀血癥和26例低鈣血癥及14例低鉀合并低鈣血癥患者組成。

3 討論

有關(guān)肝癌患者的心電圖診斷情況文獻(xiàn)上罕見，為了排除肝癌患者原有的心臟病和肝臟手術(shù)或化療等對心電圖的影響，本文篩選了無心臟病病史和出院診斷無心臟病且未經(jīng)過肝臟手術(shù)或穿刺或肝動脈插管栓塞化療術(shù)或肝內(nèi)腫塊射頻治療的肝癌患者335例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)335例患者中心電圖異常266例（79.40%），其中①低電壓101例（30.15%），可間接地提示患者存在胸腔積液和/或腹腔積液的可能。②T波改變99例（29.55%），其中T波低平或倒置或負(fù)正雙向可能與心肌損害有關(guān)；T波呈高尖型伴基底部狹窄和Q-T間期縮短，往往提示高鉀血癥可能。T波代表心室肌復(fù)極過程中未被抵消的心室復(fù)極電位差[3]。③ST段改變48例（14.33%），其中ST段壓低特別是呈水平型或下斜型壓低，提示與心肌損害有關(guān)；ST段抬高，提示心外膜下心肌損傷可能。④U波改變26例（7.76%），其中U波倒置或負(fù)正雙向可能與心肌損害有關(guān)；而U波增高，尤其與基底部寬、頂部呈微凹雙峰型的T波融合，且伴Q-T間期延長，提示存在低鉀血癥。⑤心律失常主要表現(xiàn)為房性早搏、竇性心動過速、竇性心動過緩、右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏和一度房室傳導(dǎo)阻滯等，可能與心臟損害和低鉀血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)異常有關(guān)。⑥ST段和Q-T間期延長分別有9例（2.69%）和65例（19.40%），可能與低鈣或低鉀血癥等有關(guān)，部分可能與心臟損害處于急性期有關(guān)。

肝癌的發(fā)生是一個多階段、多因素累積作用，經(jīng)過啟動、促癌和演進(jìn)等步驟以及多個基因發(fā)生和沖突的結(jié)果，大部分肝癌患者診斷時已進(jìn)入中晚期[4]。晚期肝癌合并腹水者高達(dá)80%[5]，本課題篩選的335例不同期肝癌患者存在胸腔和（或）腹腔積液達(dá)41.79%。肝癌可由合并肝硬化或癌瘤在肝內(nèi)增殖導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重?fù)p害，血漿白蛋白減少，血漿滲透壓降低，血液滲透進(jìn)入腹腔；或癌瘤、癌栓壓迫阻塞門靜脈導(dǎo)致門靜脈高壓，肝淋巴液代償性增多而外漏進(jìn)入腹腔；或癌瘤浸潤腹膜產(chǎn)生炎癥滲液等出現(xiàn)腹水[6]。肝癌為全身衰竭性疾病，有研究認(rèn)為肝癌致心臟損害可能與下列因素有關(guān)：癌腫經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，通過細(xì)小冠脈血管侵犯心臟，造成心肌、心包損害；腫瘤細(xì)胞直接粘附于心內(nèi)膜或瓣膜上，造成心內(nèi)膜或瓣膜損害；肝靜脈或門靜脈內(nèi)形成癌栓脫落，經(jīng)腔靜脈到達(dá)心臟，造成栓塞[7]。另有研究者對原發(fā)性肝癌伴有異常心電圖及心臟體征患者死亡后尸檢發(fā)現(xiàn)心肌纖維間、小血管和淋巴管內(nèi)及其周圍均有癌細(xì)胞栓塞和浸潤，心肌纖維斷裂，灶性壞死[8]。肝癌患者由于肝功能損害影響肝臟對醛固酮的滅活能力，使醛固酮的分泌增加，致遠(yuǎn)曲小管潴鈉和排鉀，則血鉀降低[9]。加之患者常伴納差、嘔吐、腹瀉、胸腔和（或）腹腔積液等容易引起低鉀或低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。低血鉀出現(xiàn)心電圖改變的原理可能是：血清低鉀可抑制細(xì)胞膜對鉀的通透性，減小外向電流，同時可增加鈣離子向內(nèi)流動的電流，導(dǎo)致動作電位有效不應(yīng)期時間延長，引起早期后除極，產(chǎn)生U波增高及Q-T間期延長等。也有研究表明低鉀延長以中層較明顯的三層心肌的復(fù)極過程，心電圖產(chǎn)生U波，早期后除極使U波進(jìn)一步增大，進(jìn)而可誘發(fā)室性心律失常[10-12]。endprint

綜上所述，肝癌患者出現(xiàn)的心電圖異常主要為低電壓、ST-T和U波改變、心律失常、ST段和Q-T間期延長等。及時發(fā)現(xiàn)肝癌患者的心電圖異常，可及早為臨床醫(yī)師診治肝癌患者胸腔和（或）腹腔積液和心臟損害和電解質(zhì)紊亂提供依據(jù)。值得提出的是，心電圖異?？赡苡煞翘禺愋愿淖兓蚬δ苄砸蛩匾穑枰Y(jié)合臨床具體分析其病理意義。

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（收稿日期：2014-06-03）endprint