黃秋環(huán)　包青鳳

【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發(fā)展，計算機技術廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域。1960年以美國麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調(diào)查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫(yī)院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區(qū)二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調(diào)查表，調(diào)查項目有10項，分別為：①你對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時執(zhí)行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調(diào)查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實習期滿8個月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規(guī)及文件的學習調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護生對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學非常了解?！峨娮硬v功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對病歷書寫行為進行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網(wǎng)絡等通訊工具，他們對衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關行業(yè)法規(guī)文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內(nèi)容，使學生能深刻了解有關法規(guī)，幫助他們在以后的臨床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統(tǒng)操作的認識，加強病歷書寫規(guī)范的學習電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統(tǒng)，是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優(yōu)點，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫(yī)院管理部門應進行統(tǒng)一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產(chǎn)品盛行的今天，國內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計算機操作。而現(xiàn)實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關系沖突的焦點[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫(yī)院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫(yī)囑時要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護士對醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時執(zhí)行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時執(zhí)行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀的病歷——電子病歷[J].醫(yī)學信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢[J].醫(yī)學信息學雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫(yī)院信息系統(tǒng)信息安全的管理[J].中國醫(yī)療設備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護理電子病歷使用的體會[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅，林青梅.電子病歷的護理查對流程制定及實際應用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

（編輯：潘明志）endprint

【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發(fā)展，計算機技術廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域。1960年以美國麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調(diào)查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫(yī)院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區(qū)二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調(diào)查表，調(diào)查項目有10項，分別為：①你對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時執(zhí)行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調(diào)查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實習期滿8個月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規(guī)及文件的學習調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護生對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學非常了解?！峨娮硬v功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對病歷書寫行為進行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網(wǎng)絡等通訊工具，他們對衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關行業(yè)法規(guī)文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內(nèi)容，使學生能深刻了解有關法規(guī)，幫助他們在以后的臨床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統(tǒng)操作的認識，加強病歷書寫規(guī)范的學習電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統(tǒng)，是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優(yōu)點，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫(yī)院管理部門應進行統(tǒng)一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產(chǎn)品盛行的今天，國內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計算機操作。而現(xiàn)實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關系沖突的焦點[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫(yī)院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫(yī)囑時要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護士對醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時執(zhí)行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時執(zhí)行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀的病歷——電子病歷[J].醫(yī)學信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢[J].醫(yī)學信息學雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫(yī)院信息系統(tǒng)信息安全的管理[J].中國醫(yī)療設備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護理電子病歷使用的體會[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅，林青梅.電子病歷的護理查對流程制定及實際應用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

（編輯：潘明志）endprint

【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發(fā)展，計算機技術廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域。1960年以美國麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調(diào)查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫(yī)院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區(qū)二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調(diào)查表，調(diào)查項目有10項，分別為：①你對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時執(zhí)行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調(diào)查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實習期滿8個月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規(guī)及文件的學習調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護生對衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學非常了解。《電子病歷功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對病歷書寫行為進行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網(wǎng)絡等通訊工具，他們對衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關行業(yè)法規(guī)文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內(nèi)容，使學生能深刻了解有關法規(guī)，幫助他們在以后的臨床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統(tǒng)操作的認識，加強病歷書寫規(guī)范的學習電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統(tǒng)，是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優(yōu)點，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫(yī)院管理部門應進行統(tǒng)一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產(chǎn)品盛行的今天，國內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計算機操作。而現(xiàn)實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關系沖突的焦點[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫(yī)院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫(yī)囑時要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護士對醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時執(zhí)行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時執(zhí)行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

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（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

（編輯：潘明志）endprint