石通和++梁蓉+++潘銘輝++陳榮莊++阮紫娟++周敏++徐棟梁

[摘要] 目的 探討預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫斷型骨折的臨床療效。方法 采用預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫行骨折67例，觀察并分析骨折復位程度、關節(jié)活動度，膝關節(jié)功能評分和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果 術后膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率92.5%，明顯高于術前的9.0%；術后膝關節(jié)活動度優(yōu)良率90.0%，明顯高于術前的6.0%；術后X片示骨折對位對線評分優(yōu)良率100%，明顯高于術前的11.0%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），本組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.0%。 結論 預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫斷型骨折有助于復位和膝關節(jié)功能恢復，活動度佳，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，是臨床治療髕骨橫斷型骨折的可行術式。

[關鍵詞] 髕骨骨折；髕骨針；張力帶；微創(chuàng)

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0138-04

The minimally invasive treatment of patellar fracture using pre-cut patella tension band wire

SHI Tonghe1 LIANG Rong1 PAN Minghui1 CHEN Rongzhuang1 RUAN Zijuan1 ZHOU Min1 XU Dongliang2

1.Department of Orthopedics Surgery,Qishi Hospital of Dongguan in Guangdong Province, Dongguan 523500,China;

2.Department of Orthopedics,the First AffiliatedHospital of Zhongshan University,Guangzhou 510000,China

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture. Methods A total of 67 cases of patients with patellar transverse fracture were treated with pre cut with holes patellar needles combined with tension band wire fixation of minimally invasive, the fracture degree,joint activity,knee functional score and incidence of complications were observed and analysised. Results Postoperative knee function score, the excellent and good rate was 92.5% was significantly higher than the preoperative 9.0%，postoperative knee activity, excellent rate was 90.0% significantly higher than the preoperative 6.0%，postoperative X piece shows the alignment score the excellent rate of 100% was significantly higher than the preoperative 11.0% fractures，the differences were statistically significant (P<0.05)，the incidence of complications of patients was 9.0%. Conclusion Pre cut type perforated patellar needle combined with tension band steel wire internal fixation minimally invasive in the treatment of patellar transverse fracture is be conducive to the fracture and recover the function of knee joint,the incidence of complications of patients is low, witch is the practical operation in treatment of patella fracture.

[Key words] Fracture of patella; Patella needle; Tension band; Minimally invasive

髕骨骨折是臨床常見的骨折之一[1]，治療目的是重建伸膝裝置的連續(xù)性, 恢復髕骨關節(jié)面的平整及固定并允許早期功能鍛煉活動。治療方法以手術治療為主,目前經典手術方式是切開復位克氏針張力帶內固定,但是該術式創(chuàng)傷大、恢復慢是其最大缺點。開放手術本身對髕骨血供造成不同程度醫(yī)源性破壞,同時對髕前滑囊也有損傷,增加了髕前組織粘連的機會。切口大、術后疼痛也較明顯,不利于及時進行膝關節(jié)功能康復鍛煉;術后關節(jié)僵硬及關節(jié)內感染也時有發(fā)生;同時還出現(xiàn)克氏針松動脫出、針尾反復刺激軟組織形成滑囊炎、甚至穿破皮膚引起感染、張力帶斷裂等不足之處。所以髕骨骨折的治療仍有許多需要改進的問題。本研究探討預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫斷型骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年3月我院骨科及中山大學附屬第一醫(yī)院骨科收治的67例髕骨橫行骨折患者，患者致傷原因：高處墜落傷19例，交通傷17例，摔傷18例，打傷8例，砸傷5例，其中開放性2例，閉合性損傷65例。左側傷35例，右側傷32例。患者髕骨骨折均為橫斷型骨折，其中男35例，女32例，年齡43～82歲，平均（61.7±7.6）歲，患者受傷至手術時間3h～7d，均采用預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療。術前均經體格檢查和X片確診，同時排除伴心、肝、腎等重要臟器功能不全患者，排除中風、腦梗遺留肢體偏癱等后遺癥者。

1.2手術方法

采用聯(lián)合硬膜外麻醉, 取仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 上氣囊止血帶, 患膝墊高, 用注射器盡可能抽出關節(jié)腔內積血。術者雙手拇指將髕骨遠端向上方推擠,食指將髕骨近端向下拉移, 將骨折遠端與近端對合,用點狀復位鉗2把固定,輕輕活動膝關節(jié), 使關節(jié)面恢復平整, 并經X線透視證實骨折接近解剖復位或解剖復位。若復位滿意，屈膝20°～30°,向上輕提髕骨,于膝前髕骨上極處分別切開長約0.5 cm的切口，在髕骨前后1/2交界平面上分別從髕骨上極沿中內、中外1/3的交界處，平行鉆入2枚直徑2.0 mm的預剪斷式帶孔髕骨針下緣穿出皮膚。然后在兩釘尾做長0.5 cm 的切口，去掉點狀復位鉗。用直徑2.6 mm 硬膜外穿刺導針, 緊貼髕骨表面在皮下潛行穿刺穿出皮膚, 經導針行8字張力帶固定，拉緊鋼絲, 活動膝關節(jié), 檢查固定效果及膝關節(jié)活動情況, X線透視證實骨折對位對線良好后剪斷髕骨下極髕骨針, 鋼絲留殘端0.5 cm向后外側折彎于皮下,折斷克氏針針尾，縫合皮膚切口。術后棉墊及繃帶加壓包扎，不作外固定，患肢置軟枕抬高以減輕患肢腫脹。膝關節(jié)微屈10°～20°，保持一定張力，有利于斷端軸向加壓。

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1.3術后鍛煉和隨訪

術后第2天開始在關節(jié)功能鍛煉器（CPM）下被動活動膝關節(jié)，并進行股四頭肌功能鍛煉，3d后扶單拐下地行走，3周后逐步增加負重。12周、6個月、1年定期X線片隨訪。

1.4 觀察指標

①膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動范圍、骨折復位情況；②并發(fā)癥發(fā)生情況，其中包括疼痛、關節(jié)血腫、內固定鋼絲斷裂、感染、膝關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.5療效評價標準[2]

根據胥少汀等制定的療效標準判定治療結果，從下列3方面評分：①膝關節(jié)功能。優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。②膝關節(jié)活動范圍。優(yōu)：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：<90°，1分。③骨折復位以關節(jié)面為準。優(yōu)：解剖復位，4分；良：關節(jié)面錯位<1 mm或裂隙<2 mm，3分；中：關節(jié)面錯位1～2 mm，裂隙>2 mm，2分；差：關節(jié)面錯位>2 mm，1分?？傇u分根據上述3項得分相加，治療效果分為優(yōu)：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：<5分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術前后膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動范圍、骨折對位對線及治療效果評分比

術后膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率92.5%，明顯高于術前的9.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后膝關節(jié)活動度優(yōu)良率90.0%，明顯高于術前的6.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后X片示骨折對位對線評分優(yōu)良率100%，明顯高于術前的11.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

本組患者痊愈62例，術后發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率9.0%，其中感染2例，疼痛2例，內固定鋼絲斷裂1例，鋼針滑脫1例，其中兩感染者均為開放性骨折者。

3討論

髕骨具有重要的生理功能，具有維護膝關節(jié)穩(wěn)定的作用，是伸膝組織的重要組成部分，其可避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面的摩擦，保護股骨髁部免受外傷的直接打擊，除此之外，還可傳遞股四頭肌的力量，防止膝關節(jié)過度伸屈、內收及外展的功能，髕骨可以增加膝關節(jié)回轉能力。髕骨骨折是生活中較為常見的骨折之一[3]，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)不能自主伸直，髕骨局部疼痛、腫脹，患者通常伴有膝部皮膚擦傷和皮下淤斑。髕骨骨折患者年齡一般為20～50歲[4]，其中男女比例約為2：1?；颊唧x骨骨折后前皮下淤血、腫脹，關節(jié)內大量積血，嚴重者皮膚甚至產生水皰，活動時有骨擦感，膝關節(jié)劇痛，骨折移位者可觸及骨折線間隙。影像學顯示髕骨內可見星形或橫斷的X線骨折線，受髕腱和股四頭肌腱的牽拉作用，骨折塊分離較為明顯，若股四頭肌腱未完全斷裂，則移位發(fā)生率較低。目前對于不同類型髕骨骨折采用的治療方法較多。髕骨受損會直接降低股四頭肌力量，髕骨骨折治療一般應維持關節(jié)面的平整，恢復股四頭肌橫行裂傷，重建伸膝裝置的連續(xù)性，預防膝關節(jié)僵直和關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，早期康復鍛煉，促進骨折的愈合，恢復膝關節(jié)功能。髕骨骨折傳統(tǒng)治療方法有絲線環(huán)形縫扎、鉆孔鋼絲環(huán)扎、克氏針鋼絲張力帶、記憶合金髕骨爪加螺釘固定及中空螺釘加鋼絲張力帶固定。傳統(tǒng)的聚髕器、空心螺釘?shù)葍裙潭ㄐg雖效果相對滿意，但因材料特殊，費用較高，難以普及推廣；自體腱膜條、關節(jié)鏡輔助小切口等也需要關節(jié)鏡等特殊設備，基層醫(yī)院難以開展。對有手術適應證的患者內固定治療一般首選金屬張力帶，在微創(chuàng)技術理念啟示下,骨科學者試圖既能保留張力帶鋼絲固定法的優(yōu)點,又能將其損傷減少至最小,即將張力帶原則與微創(chuàng)外科技術有機結合起來。對髕骨采取微創(chuàng)治療已見相關文章報道，惠兆喜等[5]回顧性分析1997年6月～2005年6月間應用微創(chuàng)張力帶法治療橫斷型髕骨骨折閉合性或污染較輕的開放性骨折38例,對骨折復位程度、關節(jié)活動度及膝關節(jié)功能進行分析。臨床效果評定優(yōu)良率為84.2%。全部病例膝關節(jié)活動度均在正常范圍內,膝關節(jié)功能評價均為優(yōu)良,結論微創(chuàng)張力帶固定治療橫斷型髕骨骨折臨床效果優(yōu)良。肇慶市第二人民醫(yī)院吳劍飛[6]報道經皮微創(chuàng)治療髕骨骨折38例分析，關節(jié)功能優(yōu)良率89.0%。山東省梁山縣人民醫(yī)院周林貴[7]報道微創(chuàng)克氏針張力帶鋼絲內固定治療髕骨橫斷骨折38例，對38例髕骨橫斷骨折采取閉合復位,在進出針處做小切口,鉆入克氏針,皮下經硬膜外穿刺針引導鋼絲,"8"字環(huán)扎形成張力帶。結果骨折均愈合,療效評定優(yōu)良率為94.7%。深圳市人民醫(yī)院張曉明[8]通過髕骨上下緣小切口建立皮下隧道微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折的方法和臨床效果。結果所有患者傷口全部Ⅰ期愈合,髕前組織無黏連,術后瘢痕明顯減小,術后髕前區(qū)疼痛減輕。LysholmⅡ評分平均84.8分。所有患膝均能完全伸直,平均屈曲105°。成都大學附屬醫(yī)院員晉[9]對2005年5月～2009年12月間髕骨骨折的29例行關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)髕前"8"字張力鋼絲內固定治療,平均手術時間48min。均獲得12個月隨訪,髕骨骨折均愈合,未形成髕骨關節(jié)面"階梯",無內固定斷裂,關節(jié)功能優(yōu)。安徽省泗縣人民醫(yī)院戴建輝[10]利用改良張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫骨折23例，分析手術通過髕旁小橫切口引導并確認髕骨復位,建立通過鋼絲皮下隧道結合經皮穿刺克氏針固定。結果全部病例無切口感染,無髕骨周圍軟組織疼痛,髕前組織無粘連,無創(chuàng)傷性關節(jié)炎。膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率100%。解放軍第92醫(yī)院李喬[11]在2001年3月～2005年5月間,選擇性對35例髕骨橫斷骨折采取閉合復位微創(chuàng)克氏針張力帶鋼絲內固定術，術后膝關節(jié)功能恢復良好，療效優(yōu)27例,良5例,可2例,差1例。利用帶孔克氏針治療髕骨骨折亦見相關文章報道，李海峰[12]應用預剪斷式帶孔克氏針系統(tǒng)治療髕骨骨折95例，觀察術后骨折愈合情況及膝關節(jié)功能恢復情況。術后6 個月間Lysholm 和Gillquist膝關節(jié)評分（95.6±2.6）分，膝關節(jié)ROM:（133.5±8.6）°。

本研究探討預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫斷型骨折的臨床療效，納入病例為髕骨橫斷型骨折，材料為預剪斷式帶孔髕骨針、鋼絲。對于髕骨骨折的固定，張力帶鋼絲原則已被廣泛應用，將鋼絲置于適當?shù)奈恢?，將導致骨折塊移位的剪切力、分離力轉變?yōu)橛欣诠钦鄄课坏膲毫Γ贑形X線透視機監(jiān)視下將骨折復位,點狀復位鉗臨時固定，經皮微創(chuàng)置入預剪斷式帶孔髕骨針，鋼絲穿帶孔髕骨針孔后由硬膜外麻醉穿刺套針引導行“8”字張力帶固定。本研究使用的預剪斷式帶孔髕骨針實質是帶膨大加強部的帶孔克氏針,與普通帶孔克氏針有明顯區(qū)別，膨大加強部位于針體上,針孔位于膨大加強部上,膨大加強部與尾側針體的交界處可設有環(huán)形預折斷切跡，折斷時方便操作。其中膨大加強部的結構強度不小于針體的結構強度,不易被鋼絲切割折斷，普通帶孔克氏針由于針孔周邊結構強度不及針體易被鋼絲磨損切割折斷，膨大加強部的表面光滑不會對軟組織造成刺激，而普通帶孔克氏針尾端欠光滑，有明顯區(qū)別。本手術屬于經皮微創(chuàng)操作,步驟簡單,出血少，手術時間短，不剝離髕骨周圍軟組織，不影響髕骨的血運，有利于骨折早期愈合。符合生物力學要求,固定可靠,能早期進行膝關節(jié)功能鍛煉；術后隨訪表明，采用這種術式患者術后關節(jié)功能恢復好，骨折解剖復位率高，膝關節(jié)活動度佳。

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小切口微創(chuàng)張力帶內固定術治療髕骨骨折符合髕骨骨折內固定的生物力學要求,手術創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少[13-15],從表1可以看出，患者術后膝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)活動度以及骨折對位對線評分均有明顯的改善，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此可見，該術式利于膝關節(jié)功能的恢復,為治療髕骨骨折提供了一種新的治療方法。通過跟蹤隨訪，本組患者6例發(fā)生并發(fā)癥，包括感染、疼痛、鋼針滑移及內固定鋼絲斷裂，其中感染較為少見，開放性骨折的發(fā)生率較高，本組2例感染患者均為開放性骨折，感染易導致骨折遷延不愈，嚴重者甚至惡化為骨髓炎，止血清創(chuàng)不徹底是引發(fā)感染的主要原因，只要術中嚴格執(zhí)行無菌操作，合理應用預防抗生素、仔細清創(chuàng)便可有效預防。對疑似術后感染者應及時進行穿刺抽液檢查，必要時應切開清洗、放置引流；疼痛會為患者恢復關節(jié)功能帶來不同程度的影響，克氏針頂刺皮膚時會引起疼痛，在功能鍛煉時較為明顯，分析其原因，本組有2例患者術后發(fā)生疼痛，與針尾彎鉤過大、遠端針尖保留過長、克氏針出現(xiàn)松動等有關。克氏針保留過短導致鋼絲滑脫，過長易刺痛皮膚，因而術中保留克氏針兩端長度應適宜；本組1例患者于術后1個月被動鍛煉時發(fā)生內固定鋼絲斷裂，髕骨骨折內固定術后功能鍛煉應以主動為主，被動為輔，因而只要注意動作協(xié)調、循序漸進，便可有效避免鋼絲斷裂的發(fā)生。本組1例患者出現(xiàn)鋼針松動上移，刺破皮膚，經及時拔出鋼針、清創(chuàng)、換藥、石膏夾板固定、局部抗生素治療后痊愈，鋼針過細、過度的功能鍛煉均為導致鋼針滑脫的重要原因，鋼針滑移甚至刺破皮膚。在鋼針沒有折彎的情況下，過度功能鍛煉會導致鋼針刺破皮膚。除此之外，鋼絲張力帶在克氏針和鋼絲間也存在電解反應，導致克氏針在不同的程度上受損，嚴重甚至發(fā)生斷裂與松動，影響骨折愈合。因此，手術時應先將克氏針上端折彎并向后扭轉90°后，再敲入骨內，同時應注意扎緊鋼絲環(huán)繞，由此可最大限度降低鋼針滑移為患者帶來的傷害。本組患者無關節(jié)血腫、膝關節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

綜上，以最小的解剖損傷和最小的生理干擾達到最佳手術療效是外科手術的主題，本術式利用預剪斷式帶孔髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定微創(chuàng)治療髕骨橫斷型骨折簡單實用，經濟可靠，臨床療效理想，并發(fā)癥低，易于在各級醫(yī)院開展。市場空間之寬闊可想而知，也將獲得良好的經濟效益和社會效益。

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（收稿日期：2014-03-18）

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