康海鋒 李海燕 朱凌音 張晶晶 李曉波

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。經(jīng)結(jié)腸鏡檢出的黏膜病變絕大多數(shù)為息肉性病變，臨床慣常處理方法為內(nèi)鏡活檢或切除，并根據(jù)病理結(jié)果制訂相應(yīng)的隨訪或治療措施。新近，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會提出了PIVI(Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations)策略，對≤5 mm的結(jié)直腸微小息肉的處理方式作了一定改進(jìn)。策略中建議：對于結(jié)直腸微小息肉，根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)預(yù)測的病理結(jié)果與有組織學(xué)病理結(jié)果的情況相比，在切除后復(fù)查時機(jī)的選擇上如有≥90%的一致性，即可采取“預(yù)測、切除、丟棄(predict, resect, and discard)”策略，即不再對切除標(biāo)本作組織學(xué)評估；在內(nèi)鏡技術(shù)用于區(qū)分息肉病理性質(zhì)能提供較高診斷準(zhǔn)確率的前提下，對位于直腸和乙狀結(jié)腸、判斷為增生性的微小息肉，甚至可不予處理[2]。PIVI策略是否適用于國內(nèi)患者，主要取決于結(jié)直腸微小息肉中含進(jìn)展組織腺瘤(指含≥25%的絨毛成分或高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下浸潤癌的腺瘤)，尤其是含黏膜下浸潤癌腺瘤的檢出率，但目前國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)臨床數(shù)據(jù)。本研究旨在調(diào)查含進(jìn)展組織腺瘤在結(jié)直腸微小息肉中的檢出率，探討PIVI策略應(yīng)用于相應(yīng)人群的可行性。

對象與方法

一、研究對象

納入2013年1～6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未檢出息肉；②未完成全結(jié)腸檢查；③腸道準(zhǔn)備差影響觀察；④既往結(jié)直腸切除史；⑤炎癥性腸??；⑥結(jié)腸息肉病；⑦黏膜下隆起；⑧明顯的進(jìn)展期癌；⑨息肉未能回收者。本臨床試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，結(jié)腸鏡檢查或治療前由患者本人或親屬簽署知情同意書。

二、結(jié)腸鏡檢查

檢查前4～6 h將兩袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(68.56 g/袋，商品名和爽，國藥準(zhǔn)字H20030827，深圳萬和制藥有限公司)溶于2 000 mL溫水中攪拌均勻，每隔15 min口服200～400 mL，直至排出清水樣便。使用Olympus CF-H260AL、CF-H260AZL電子結(jié)腸鏡，進(jìn)鏡至回盲部后退鏡，依次檢查各段結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)息肉后記錄其大小、部位、形態(tài)等信息。息肉大小以活檢鉗張開后內(nèi)徑(7 mm)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估；結(jié)直腸按解剖標(biāo)志分為直乙狀結(jié)腸和其他腸段；息肉形態(tài)按消化道淺表腫瘤性病變巴黎內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)分為隆起型和非隆起型[3]，隆起型包括有蒂型、亞蒂型和無蒂型(Paris 0-Ⅰ)，非隆起型包括輕微隆起型、平坦型和輕微凹陷型(Paris 0-Ⅱ)。

對發(fā)現(xiàn)的微小息肉行內(nèi)鏡活檢摘除，較大的息肉行內(nèi)鏡治療[圈套切除、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)]或傳統(tǒng)外科手術(shù)切除。盡量回收所有切除的息肉，每一標(biāo)本瓶裝1枚息肉，標(biāo)記患者姓名、性別、年齡、檢出部位等信息，送病理檢查。

三、病理診斷

病理診斷參照胃腸道上皮性腫瘤維也納分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。非腫瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉和錯構(gòu)瘤性息肉；腫瘤性息肉包括鋸齒狀腺瘤、管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和絨毛狀腺瘤。含進(jìn)展組織腺瘤指含≥25%的絨毛成分或高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下浸潤癌的腺瘤[5]。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生、原位癌和黏膜內(nèi)癌[6]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，分析結(jié)果以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

2013年1～6月在仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查者共5 129例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除3 049例未檢出息肉者、161例未完成全結(jié)腸檢查者、123例腸道準(zhǔn)備差影響觀察者、79例有結(jié)直腸切除史者、140例炎癥性腸病患者、5例結(jié)腸息肉病患者和27例黏膜下腫瘤患者，1 545例患者初步入選。入選患者共檢出2 157枚息肉，其中47枚切除后未能回收，124枚明顯進(jìn)展期癌予以剔除，最終共1 986枚息肉納入研究，其中≤5 mm的微小息肉900枚(45.3%)，6～9 mm的小息肉521枚(26.2%)，≥10 mm 的大息肉565枚(28.4%)。

二、息肉病理構(gòu)成與息肉大小的關(guān)系

按息肉大小分組，各組不同病理構(gòu)成息肉的檢出率見表1。微小息肉、小息肉和大息肉組非腫瘤性息肉的檢出率分別為45.3%、20.3%和13.8%，腫瘤性息肉的檢出率分別為54.7%、79.7%和86.2%，微小息肉組腫瘤性息肉的檢出率明顯低于小息肉組和大息肉組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微小息肉、小息肉和大息肉組含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率分別為1.1%、8.4%和43.7%，檢出率呈逐級上升趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；所有微小息肉中均未檢出黏膜下浸潤癌，小息肉組和大息肉組黏膜下浸潤癌檢出率分別為0.4%和4.6%。

表1 息肉病理構(gòu)成與息肉大小的關(guān)系

*2例均為重度異型增生

二、按息肉大小分組各組含進(jìn)展組織腺瘤檢出率與檢出部位的關(guān)系

按息肉大小分組，微小息肉組直乙狀結(jié)腸與其他腸段間含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1.6%對0.8%，P=0.259)；小息肉組和大息肉組直乙狀結(jié)腸含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率明顯高于其他腸段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(小息肉組：13.5%對4.9%，P<0.001；大息肉組：52.1%對36.4%，P<0.001)(見表2)。

表2各組含進(jìn)展組織腺瘤檢出率與檢出部位的關(guān)系%(n/N)

檢出部位含進(jìn)展組織腺瘤檢出率≤5 mm息肉(n=900)6～9 mm息肉(n=521)≥10 mm息肉(n=565)直乙狀結(jié)腸1.6 (6/382)13.5 (29/215)52.1 (137/263)其他腸段0.8 (4/518)4.9 (15/306)36.4 (110/302)P值0.259<0.001<0.001

三、按息肉大小分組各組含進(jìn)展組織腺瘤檢出率與息肉形態(tài)的關(guān)系

按息肉大小分組，微小息肉組和大息肉組隆起型與非隆起型息肉間含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(微小息肉組：0.4%對1.8%，P=0.063；大息肉組：44.8%對40.7%，P=0.380)；小息肉組隆起型息肉中含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率明顯低于非隆起型息肉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(4.4%對17.7%，P<0.001)(見表3)。

表3各組含進(jìn)展組織腺瘤檢出率與息肉形態(tài)的關(guān)系%(n/N)

息肉形態(tài)含進(jìn)展組織腺瘤檢出率≤5 mm息肉(n=900)6～9 mm息肉(n=521)≥10 mm息肉(n=565)隆起型0.4 (2/452)4.4 (16/363)44.8 (186/415)非隆起型1.8 (8/448)17.7 (28/158)40.7 (61/150)P值0.063<0.0010.380

討 論

目前國內(nèi)臨床實踐中，對結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的微小息肉一般予以切除并回收，送病理科行組織學(xué)檢查以明確其病理性質(zhì)，根據(jù)病理結(jié)果確定進(jìn)一步的治療方案和結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)。然而新近美國消化內(nèi)鏡學(xué)會制訂了“預(yù)測、切除、丟棄”的PIVI策略，認(rèn)為該策略可節(jié)省病理檢查費用，并降低切除直乙狀結(jié)腸增生性息肉帶來的操作風(fēng)險[2]。

實施PIVI策略有兩個重要前提條件：首先，內(nèi)鏡技術(shù)判斷微小息肉為腫瘤性還是非腫瘤性須有較高的準(zhǔn)確率；其次，微小息肉中含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率必須極低。在內(nèi)鏡技術(shù)方面，窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)技術(shù)區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性息肉的準(zhǔn)確率相當(dāng)高，即使不結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，根據(jù)改良Kudo分類、毛細(xì)血管形態(tài)或NICE分類系統(tǒng)(NBI international colorectal endoscopic classi-fication)，診斷準(zhǔn)確率亦可達(dá)到87%～93%[7-10]。由于現(xiàn)有內(nèi)鏡技術(shù)分辨腺瘤中進(jìn)展期組織學(xué)特征的能力有限[ 11]，如果微小息肉中含進(jìn)展組織腺瘤的數(shù)量極少，則只要能準(zhǔn)確區(qū)分息肉為腫瘤性還是非腫瘤性，就有可能在相應(yīng)人群中實施PIVI策略。因此在實施PIVI策略前，必須對當(dāng)?shù)亟Y(jié)直腸微小息肉中含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率，尤其是黏膜下浸潤癌的檢出率有清楚的了解。國內(nèi)關(guān)于結(jié)直腸微小息肉病理構(gòu)成的研究非常少，且尚無研究探討含進(jìn)展組織腺瘤在微小息肉中的檢出率，因此該策略是否適用于國內(nèi)人群尚不清楚。

本研究統(tǒng)計分析共納入1 986枚結(jié)直腸息肉，包括900枚微小息肉(≤5 mm)、521枚小息肉(6～9 mm)和565枚大息肉(≥10 mm)，三組含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率分別為1.1%、8.4%和43.7%，其中微小息肉組檢出率顯著低于其余兩組。微小息肉組檢出的10枚含進(jìn)展組織腺瘤包括8枚管狀絨毛狀腺瘤和2枚伴重度異型增生的腺瘤，黏膜下浸潤癌檢出率為0%。既往國外多項研究[11-15]亦顯示結(jié)直腸微小息肉中黏膜下浸潤癌的檢出率極低，僅為0%～0.08%。綜合上述結(jié)果，對結(jié)直腸微小息肉采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略，漏檢黏膜下浸潤癌的風(fēng)險非常小。

結(jié)直腸息肉切除后，應(yīng)根據(jù)其病理結(jié)果選擇適宜的結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)。本研究對“微小息肉切除后未取得病理結(jié)果是否會影響結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)的選擇？”這一問題進(jìn)行了探討。美國多個專業(yè)學(xué)會制訂的結(jié)腸鏡篩查和監(jiān)測指南建議：根據(jù)首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，無息肉或檢出增生性息肉者，10年左右復(fù)查結(jié)腸鏡；檢出<10 mm的管狀腺瘤者，切除后5～10年復(fù)查結(jié)腸鏡；檢出進(jìn)展期腺瘤(≥10 mm或含絨毛成分或有重度異型增生)者，切除后3年左右復(fù)查結(jié)腸鏡；檢出黏膜下浸潤癌并行根治性切除術(shù)者，術(shù)后1年復(fù)查結(jié)腸鏡[16]。本研究微小息肉組檢出的10枚含進(jìn)展組織腺瘤均可歸入進(jìn)展期腺瘤，占比僅1.1%。因此對于本組檢出結(jié)直腸微小息肉者，如無病理結(jié)果，可要求其于切除后5～10年復(fù)查結(jié)腸鏡；如有病理結(jié)果，98.9%的患者要求切除后5～10年復(fù)查結(jié)腸鏡，1.1%要求切除后3年左右復(fù)查結(jié)腸鏡。無病理結(jié)果與有病理結(jié)果的情況相比，在復(fù)查時機(jī)的選擇上有98.9%的一致性，符合PIVI策略中提出的“在復(fù)查時機(jī)的選擇上有≥90%的一致性”，支持在本組人群中實施“預(yù)測、切除、丟棄”策略。在國內(nèi)檢出結(jié)直腸微小息肉的人群中能否實施“預(yù)測、切除、丟棄”策略，有待開展多中心大樣本臨床試驗加以驗證。

PIVI策略目前僅推薦用于≤5 mm的結(jié)直腸微小息肉的處理，對于6～9 mm的小息肉的后續(xù)處理，目前尚無定論。本研究中小息肉組含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率為8.4%，黏膜下浸潤癌的檢出率為0.4%，后者與既往國外多項研究[11-15]報道的0%～0.65%相近。因此，部分研究認(rèn)為對于此類息肉，可在切除前利用NBI技術(shù)行組織學(xué)鑒別(腫瘤性與非腫瘤性)，并據(jù)此選擇結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)，采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略，但應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎[17-18]；但更多的研究認(rèn)為此類息肉含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率明顯高于微小息肉，如采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略，結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)的選擇與有病理結(jié)果的情況相比，一致性將明顯下降。由于小息肉中黏膜下浸潤癌的檢出并非罕見，采取此策略還可能延誤患者的治療時機(jī)。在“預(yù)測”方面，現(xiàn)有內(nèi)鏡技術(shù)對含進(jìn)展組織腺瘤的診斷能力亦較低[11]。因此對小息肉是否能采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略，尚待多中心大樣本研究進(jìn)一步探討。本組10 mm以上的大息肉有很高的含進(jìn)展組織腺瘤和黏膜下浸潤癌檢出率(43.7%和 4.6%)，因此不適用“預(yù)測、切除、丟棄”策略。此外，本研究微小息肉組不含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率雖較高(53.6%)，但既不會影響結(jié)腸鏡復(fù)查時機(jī)的選擇，亦無漏檢黏膜下浸潤癌的風(fēng)險，對采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略無影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)在微小息肉組中，直乙狀結(jié)腸與其他腸段間含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率相近，隆起型與非隆起型息肉間含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率亦無明顯差異，表明微小息肉中含進(jìn)展組織腺瘤的檢出率與息肉檢出部位和形態(tài)無關(guān)。

綜上所述，在本組研究對象中，含進(jìn)展組織腺瘤在結(jié)直腸微小息肉中的檢出率極低且未發(fā)現(xiàn)黏膜下浸潤癌，適合采取“預(yù)測、切除、丟棄”策略。本研究設(shè)計和方法學(xué)上的局限性在于：非多中心研究；息肉大小由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)活檢鉗張開后的內(nèi)徑作出判斷，主觀性較強(qiáng)；內(nèi)鏡操作醫(yī)師不固定，存在觀察者間差異。上述缺陷有待在后續(xù)多中心大樣本研究中加以完善。

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