中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)

一、引言

胃癌系起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是危害我國(guó)人民健康的重大疾病之一。我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，成人幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染率高達(dá)40%～60%[1]，屬于胃癌高發(fā)國(guó)家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬(wàn)例，死亡約35萬(wàn)例，新發(fā)和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%[2]，降低我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。

胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%[3]，且生活質(zhì)量低，為國(guó)家和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)；而大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過(guò)90%[4]，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。但目前我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(guó)(50%)?！爸袊?guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)”明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低死亡率并提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中行篩查和內(nèi)鏡早診早治，是改變我國(guó)胃癌診治嚴(yán)峻形勢(shì)的高效可行途徑。

目前，國(guó)際上胃癌相關(guān)共識(shí)主要包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[3]，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)、腫瘤外科學(xué)會(huì)(ESSO)、 腫瘤放射學(xué)會(huì)(ESTRO)聯(lián)合診治隨訪指南[5]和日本胃癌學(xué)會(huì)指南[6]，2011年我國(guó)衛(wèi)生部頒布“胃癌診療規(guī)范(2011年版)”[7]，隨后相繼印發(fā)了指導(dǎo)市、縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障的“胃癌規(guī)范化診療指南(試行)”[8]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查、內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識(shí)意見。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)，組織我國(guó)消化、內(nèi)鏡、病理、外科、腫瘤等多學(xué)科專家共同制定本共識(shí)意見。

二、定義和術(shù)語(yǔ)

1. 本共識(shí)所稱的胃癌包括食管胃交界部癌(賁門癌)。

2. 早期胃癌

2.1 早期胃癌(early gastric cancer)：癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 早期胃癌的特殊類型：微小胃癌(micro gastric cancer)：病灶直徑≤5 mm的早期胃癌；小胃癌(small gastric cancer)：病灶直徑5～10 mm的早期胃癌。

3. 胃癌前狀態(tài)(precancerous condition)：包括癌前疾病(precancerous diseases)和癌前病變(pre-cancerous lesions)兩個(gè)概念。前者指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，但有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、惡性貧血等；后者指已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生(上皮內(nèi)瘤變)，為病理學(xué)概念。

4. 上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia)：國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)于2000年版“消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)”[9]中，將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學(xué)上以細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異常、遺傳學(xué)上以基因克隆性改變、生物學(xué)行為上以易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌為特征的癌前病變。上皮內(nèi)瘤變分為兩個(gè)級(jí)別，即低級(jí)別(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)和高級(jí)別(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)。LGIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。

5. 整塊切除(enblocresection)：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。

6. 水平/垂直切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)稱為水平切緣陽(yáng)性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽(yáng)性。

7. 完全切除(complete resection/R0 resection)：整塊切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

8. 治愈性切除(curative resection)：達(dá)到完全切除且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

9. 局部復(fù)發(fā)(local recurrence)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

10. 殘留(residual)：指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[10]。

11. 同時(shí)性復(fù)發(fā)(synchronous recurrence)：指胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶；即內(nèi)鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶[11]。

12. 異時(shí)性復(fù)發(fā)(metachronous recurrence)：指治療后超過(guò)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶[12]。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且組織病理類型相同。

三、流行病學(xué)

據(jù)2008年世界癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位[2]。東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)，而北美、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū)。近30年世界各國(guó)特別是歐美國(guó)家胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢(shì)，近端胃癌相對(duì)升高。而由于世界人口的不斷增長(zhǎng)和老齡化，胃癌絕對(duì)死亡人數(shù)已從1985年的64萬(wàn)上升為2008 年的98.9萬(wàn)。按傷殘調(diào)整壽命年計(jì)算，世界胃癌負(fù)擔(dān)仍居惡性腫瘤前列[13]。

據(jù)“中國(guó)腫瘤登記年報(bào)”報(bào)道，胃癌是我國(guó)2009年腫瘤登記地區(qū)最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率為36.21/10萬(wàn)，同期胃癌的死亡率為25.88/10萬(wàn)，位居惡性腫瘤死亡率的第3位[14](見圖1～4)。我國(guó)胃癌地區(qū)分布廣泛，以西北地區(qū)和東南沿海較為集中，多地散在典型高發(fā)區(qū)，地區(qū)差異明顯；男性發(fā)病率和死亡率約為女性的2倍，農(nóng)村較城市高出約60%～70%，以40～60歲多見，死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加。近20余年來(lái)我國(guó)胃癌的發(fā)病率呈一定下降趨勢(shì)，以遠(yuǎn)端胃癌為主，而近端賁門胃底部癌并未下降，在部分食管癌高發(fā)區(qū)可見上升趨勢(shì)的報(bào)道。20世紀(jì)70～90年代我國(guó)胃癌死亡率一直穩(wěn)居惡性腫瘤死因的第1位，因本世紀(jì)肺癌和肝癌發(fā)病率和死亡率的快速上升，胃癌退居第3位[15]，但絕對(duì)死亡數(shù)仍占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%以上[2]。

在日本和韓國(guó)，因國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目檢出的早期胃癌占全部胃癌的比例可達(dá)50%。而中國(guó)和西方國(guó)家的早期胃癌檢出率僅5%～20%。2007年中國(guó)上海不同等級(jí)的10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期胃癌門診篩選結(jié)果顯示，胃癌的檢出率為2.01%，其中早期胃癌占檢出病例的9.61%[16]。因我國(guó)尚未大規(guī)模開展胃癌普查和篩查項(xiàng)目，目前多進(jìn)行門診有癥狀患者的胃鏡篩查，總體上與日韓相比差距明顯。

圖1 中國(guó)部分省市和地區(qū)男性胃癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖2 中國(guó)部分省市和地區(qū)女性胃癌發(fā)病率分布圖(2009年)

圖3 中國(guó)部分省市和地區(qū)男性胃癌死亡率分布圖(2009年)

圖4 中國(guó)部分省市和地區(qū)女性胃癌死亡率分布圖(2009年)

四、危險(xiǎn)因素

胃癌的發(fā)生是多因素參與、多步驟演變的復(fù)雜病理過(guò)程，是人口學(xué)因素、生活飲食因素、感染因素、遺傳基因和環(huán)境因素等相互作用的綜合結(jié)果。對(duì)胃癌病因?qū)W和危險(xiǎn)因素的研究不僅有利于胃癌的一級(jí)預(yù)防，更為準(zhǔn)確區(qū)分胃癌高危人群，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防提供了重要依據(jù)。

(一)胃癌的危險(xiǎn)因素

1. 人口學(xué)因素：年齡和性別等人口學(xué)因素是胃癌的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，胃癌發(fā)病率和死亡率亦隨之增加，我國(guó)胃癌在40歲后發(fā)病率明顯上升，達(dá)到峰值后逐漸緩慢下降，30歲前發(fā)病病例較為少見；30歲前胃癌死亡病例非常少見，40歲后胃癌死亡率明顯增加，并隨年齡增長(zhǎng)而上升。世界各國(guó)男性胃癌的發(fā)病率和死亡率均高于女性，2008年IARC數(shù)據(jù)顯示胃癌的男女比例為1.8∶1，不同國(guó)家男女發(fā)病比例為1.1～2.3，胃癌發(fā)病率高的地區(qū)男女比例亦相對(duì)較高[2]。我國(guó)男性累積發(fā)病率和死亡率約為女性的2倍。胃癌發(fā)病率男高女低的趨勢(shì)并不取決于吸煙差異[17]，遺傳因素和其他外源性因素(如性激素分泌差異[18]、飲食習(xí)慣、行為差異等)的影響可能導(dǎo)致了胃癌分布的性別差異。

2. 生活飲食因素

2.1 高鹽飲食：高鹽飲食與胃癌的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)[19]。日本一項(xiàng)大型前瞻性隨訪研究[20]發(fā)現(xiàn)每日攝鹽量超過(guò)10 g可明顯增加胃癌發(fā)病率，且在伴Hp感染的萎縮性胃炎患者中更明顯。高鹽飲食不僅可直接損傷胃黏膜，增加機(jī)體對(duì)致癌物的易感性，而且高鹽食物中含大量硝酸鹽，在胃內(nèi)被還原并與食物中的胺結(jié)合后形成亞硝酸胺等N-亞硝基化合物。一項(xiàng)在24個(gè)國(guó)家39組人群中進(jìn)行的生態(tài)學(xué)研究[21]發(fā)現(xiàn)，男女胃癌死亡率與鈉和硝酸鹽均顯著相關(guān)，且與鈉的關(guān)系較硝酸鹽更強(qiáng)。

2.2 腌熏煎烤炸食品：此類食品會(huì)產(chǎn)生多環(huán)芳烴、N-亞硝基化合物等致癌物，在冰島、日本、烏拉圭和我國(guó)少數(shù)民族地區(qū)的多項(xiàng)研究中顯示出其與胃癌關(guān)系密切。

2.3 不良飲食習(xí)慣：不良飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)損傷修復(fù)，降低胃黏膜的保護(hù)作用，長(zhǎng)期作用可引發(fā)癌變。一項(xiàng)meta分析[22]提示中國(guó)人不吃早餐、飲食不規(guī)律、吃飯速度快、暴飲暴食、吃剩飯菜是胃癌的危險(xiǎn)因素。

2.4 吸煙：多項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴關(guān)系，胃癌風(fēng)險(xiǎn)隨每日吸煙量和時(shí)長(zhǎng)的增加而增加[23-24]，且與胃癌的復(fù)發(fā)和死亡升高相關(guān)[25]。

2.5 飲酒：酒精可損傷胃黏膜，但對(duì)胃癌的影響尚無(wú)定論，且與酒的類別、飲用量和時(shí)長(zhǎng)相關(guān)。

3. 感染因素：上世紀(jì)90年代，IARC、WHO均將Hp歸為Ⅰ類致癌因子。一項(xiàng)meta分析[26]表明，Hp感染可使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。一項(xiàng)前瞻性研究[27]發(fā)現(xiàn)2.9%的Hp陽(yáng)性患者最終進(jìn)展為胃癌，而Hp陰性患者無(wú)一例發(fā)展為胃癌。12項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究的匯集分析結(jié)果顯示，Hp陽(yáng)性人群中非賁門部胃癌的發(fā)病率是Hp陰性人群的2.97倍[28]。全世界約20億人感染Hp，但不到1%的Hp感染人口最終發(fā)展為胃癌，說(shuō)明Hp感染并非胃癌發(fā)生的充分條件，胃癌發(fā)生是細(xì)菌毒力因子與宿主炎癥相關(guān)的遺傳學(xué)背景、環(huán)境等一系列因素相互作用的結(jié)果。多種Hp毒力因子，如毒力基因島(cagA)、空泡毒素(VacA)、部分黏附素和外膜蛋白(OMP)參與胃癌的發(fā)生過(guò)程。盡管如此，Maastricht Ⅳ共識(shí)[29]認(rèn)為目前尚無(wú)特殊的細(xì)菌毒力因子標(biāo)志可用于臨床，Hp感染是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素，根除Hp將是減少胃癌發(fā)病率最有希望的策略。根除Hp能否降低胃癌死亡率，有效減少萎縮和腸化生以及內(nèi)鏡下切除早期胃癌后根除Hp能否預(yù)防異時(shí)癌的發(fā)生，研究結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4. 遺傳因素：流行病學(xué)資料顯示部分胃癌有家族聚集傾向，其中遺傳性彌漫性胃癌(約占胃癌總數(shù)的1%～3%)是由編碼E-鈣黏蛋白(E-cadherin)的CDH1基因突變引起，種系突變攜帶者一生中有80%的概率發(fā)生遺傳性浸潤(rùn)性胃癌[30]。其他家族性疾病中亦可伴發(fā)胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，如Lynch綜合征[31]、家族性腺瘤性息肉病[32]等。因突變明確的遺傳性胃癌比例低，散發(fā)性胃癌的遺傳因素更受關(guān)注。近年來(lái)全基因組關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)了彌漫型胃癌[33]、賁門癌[34]和胃體癌[35]的部分易感位點(diǎn)，揭示了胃癌的復(fù)雜性及其亞型間遺傳異質(zhì)性的存在，但具體機(jī)制和臨床意義尚待研究。散發(fā)性胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，這種遺傳易感性雖難以改變，但根除Hp可消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果[36]。

5. 其他因素：地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素可能通過(guò)與遺傳背景、Hp感染、宿主免疫等交互作用影響胃癌的發(fā)生。精神心理社會(huì)因素(如精神刺激或抑郁)、免疫因素等可能與胃癌發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，是否為確證的危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。人群對(duì)胃癌防治知識(shí)的認(rèn)知度也是影響胃癌早診早治的重要因素。

6. 保護(hù)因素：水果和蔬菜攝入是胃癌的保護(hù)因素。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究[37]發(fā)現(xiàn)，與每日水果蔬菜低攝入組相比，高攝入組的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44%。近期有meta分析顯示攝入膳食纖維與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[38]，食用蔥蒜類蔬菜也可減少胃癌的發(fā)生[39]。關(guān)于綠茶與胃癌相關(guān)性的meta分析尚未得出傾向性結(jié)論。部分流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素C、類胡蘿卜素、維生素E、微量元素硒等與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)論尚不統(tǒng)一。食物冷藏技術(shù)如冰箱使用率的上升與胃癌風(fēng)險(xiǎn)下降有一定關(guān)聯(lián)。

(二)胃癌的報(bào)警癥狀

胃癌報(bào)警癥狀包括：消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部不適、上腹部腫塊等。報(bào)警癥狀對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)作用目前尚有爭(zhēng)議。臺(tái)灣一項(xiàng)研究[40]顯示，對(duì)有消化不良癥狀患者，如為45歲以下，無(wú)消瘦、吞咽困難和消化道出血等報(bào)警癥狀，上消化道癌的陰性似然比很低，肯定了部分報(bào)警癥狀的價(jià)值。伊朗一項(xiàng)研究[41]顯示，食管癌或胃癌與年齡較大、男性、消瘦、嘔吐相關(guān)，但單獨(dú)報(bào)警癥狀的作用有限。使用年齡、報(bào)警癥狀和吸煙狀態(tài)聯(lián)合區(qū)分高危和低危人群，ROC曲線下面積達(dá)0.85，但仍有癌癥漏診，建議如有條件，對(duì)消化不良的高齡人群或近期有明顯消瘦者，盡早行內(nèi)鏡檢查。國(guó)內(nèi)大規(guī)模單中心對(duì)超過(guò)10萬(wàn)例高Hp感染背景人群的內(nèi)鏡資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，除吞咽困難和年齡外，其余報(bào)警癥狀對(duì)上消化道癌的預(yù)測(cè)作用有限，而對(duì)胃癌而言，報(bào)警癥狀的作用均非常有限[42]。在我國(guó)，有無(wú)報(bào)警癥狀并不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報(bào)警癥狀的人群中單獨(dú)使用Hp“檢測(cè)和治療”策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，不推薦使用[43]。結(jié)合我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較低，普及率高，胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對(duì)有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤。

五、病理學(xué)

1. 早期胃癌病理學(xué)分型：常用的胃癌病理學(xué)分型為L(zhǎng)auren和WHO分型，其中我國(guó)診斷病理領(lǐng)域大多遵循WHO分型方案[44]。WHO分型中胃癌包括以下常見組織學(xué)類型[9]：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進(jìn)一步分為高分化、中分化、低分化腺癌。此外，尚有少見類型或特殊類型胃癌。

2. 早期胃癌浸潤(rùn)深度分類：早期胃癌根據(jù)其浸潤(rùn)層次又可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma, MC)和黏膜下癌(SM-carcinoma, SMC)[45]。MC又可細(xì)分為M1[上皮內(nèi)癌和(或)黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層]、M2(癌組織浸潤(rùn)固有膜中層)和M3(癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層)，SMC又可細(xì)分為SM1(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3)、SM2(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3)和SM3(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3)[46]。對(duì)于黏膜切除標(biāo)本，SM1-c是指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度<500 μm。

六、篩查(screening)

胃癌在一般人群中發(fā)病率較低(33/10萬(wàn))[47]，且目前尚無(wú)簡(jiǎn)便、有效的診斷方法進(jìn)行全體人群普查。內(nèi)鏡檢查等診斷方法用于胃癌普查需消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查，很多無(wú)癥狀、低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者難以接受，即使日本、韓國(guó)等胃癌發(fā)病率較高的發(fā)達(dá)國(guó)家亦無(wú)法對(duì)全體人群進(jìn)行胃癌普查。因此，只有針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。

1. 篩查對(duì)象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以下人群發(fā)病率較低[47]。多數(shù)亞洲國(guó)家設(shè)定40～45歲為胃癌篩查的起始臨界年齡，在胃癌高發(fā)地區(qū)，如日本、韓國(guó)等將胃癌篩查年齡提前至40歲[48]。我國(guó)40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約半數(shù)患者可無(wú)報(bào)警癥狀，45歲以下患者發(fā)生報(bào)警癥狀的比例更低[49]，因此不應(yīng)因無(wú)報(bào)警癥狀而排除篩查對(duì)象。約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無(wú)胃癌家族史者高4倍[50-51]。

根據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，符合第1條和第2～6條中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：

1)年齡40歲以上，男女不限；

2)胃癌高發(fā)地區(qū)人群；

4)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；

5)胃癌患者一級(jí)親屬；

6)存在胃癌其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。

2. 篩查方法

2.1 血清胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)檢測(cè)：PGⅠ濃度和(或)PGⅠ/PGⅡ比值下降對(duì)于萎縮性胃炎具有提示作用，通常將PGⅠ濃度≤70 μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作為診斷萎縮性胃炎的臨界值[52-55]，國(guó)內(nèi)高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用血清PGⅠ濃度≤70 μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0[56]。根據(jù)血清PG檢測(cè)和Hp抗體檢測(cè)結(jié)果可有效對(duì)患者的胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略(見表1)。但需注意的是，當(dāng)萎縮僅局限于胃竇時(shí)，PGⅠ濃度和PGⅠ/PGⅡ比值正常[57]。血清PG水平在短時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級(jí)患者至少每3年行一次內(nèi)鏡檢查，C級(jí)患者至少每2年行一次內(nèi)鏡檢查，D級(jí)患者應(yīng)每年行一次內(nèi)鏡檢查[58]。本部分檢測(cè)不針對(duì)食管胃交界部癌(賁門癌)。

表1 胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

2.2 胃泌素17(gastrin-17, G-17)：血清G-17檢測(cè)可反映胃竇部黏膜萎縮情況[59]。血清G-17水平取決于胃內(nèi)酸度和胃竇部G細(xì)胞數(shù)量。因此，高胃酸以及胃竇部萎縮患者的空腹血清G-17濃度較低。與血清PG檢測(cè)相結(jié)合，血清G-17濃度檢測(cè)可診斷胃竇(G-17水平降低)或僅局限于胃體(G-17水平升高)的萎縮性胃炎[60-62]。因此，建議聯(lián)合檢測(cè)血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗體，以增加評(píng)估胃黏膜萎縮范圍和程度的準(zhǔn)確性。

2.3 上消化道鋇餐檢查：日本自1960年起應(yīng)用X線鋇餐檢查行胃癌篩查[63]。最初檢查應(yīng)用8組小X線片，如有異常再行更詳細(xì)的11組X線片檢查。如X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查[64]。然而，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的胃癌檢查手段[65]。在我國(guó)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進(jìn)行胃癌篩查。

2.4 內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。然而內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較高、具有一定痛苦，患者接受程度較差，即使對(duì)于日本等發(fā)達(dá)國(guó)家而言，尚未采用內(nèi)鏡行大規(guī)模胃癌篩查[48]。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的診斷策略(見圖5)。

先進(jìn)的生產(chǎn)工藝能夠有效延長(zhǎng)煤礦機(jī)械零部件的實(shí)際使用壽命。生產(chǎn)工藝主要包括熱處理、冷加工、冶煉和鑄造等。鑄造質(zhì)量與零件的耐磨性密切相關(guān)，冶煉的成分和材料的韌性、強(qiáng)度等性能息息相關(guān)，熱處理和冷加工和材料的最終組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系極為密切。為了促進(jìn)零件抗磨性的提高，一般會(huì)運(yùn)用強(qiáng)化摩擦體表面的抗磨技術(shù)和工藝，如噴丸、滲硫、碳硫共滲、復(fù)合鍍、擠壓、沉積、表面噴涂、表面堆焊、表面淬火等。

七、內(nèi)鏡精查(intensive endoscopic examination)

1. 檢查前準(zhǔn)備

1)檢查前患者應(yīng)禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長(zhǎng)禁食、禁水時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)洗胃。

2)檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)。

3)檢查前10 min給予患者口服祛黏液劑(如鏈霉蛋白酶)和祛泡劑(如西甲硅油)，以清除胃內(nèi)黏液和氣泡，可改善胃部視野，有利于提高微小病變的檢出率[66-67]。

4)檢查前5 min給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿5～10 mL含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉[68]，可提高受檢者對(duì)內(nèi)鏡檢查的接受度。無(wú)痛胃鏡是否可提高早期胃癌檢出率目前尚無(wú)明確證據(jù)支持，但無(wú)痛內(nèi)鏡能明顯提高受檢者對(duì)內(nèi)鏡檢查的接受度。

圖5 早期胃癌篩查流程

2. 內(nèi)鏡檢查過(guò)程[56]

1)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。

2)經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部和十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端、倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是胃壁大彎、小彎、前壁和后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)、內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位和范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。檢查過(guò)程中，如有黏液和氣泡可應(yīng)用清水或祛黏液劑和祛泡劑及時(shí)沖洗，再繼續(xù)觀察。

3)保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個(gè)胃腔，既往有日本學(xué)者推薦拍攝40張圖片[69]。亦有推薦留圖22張[70]：直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如發(fā)現(xiàn)病灶，需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。國(guó)內(nèi)專家較為推薦的方案是保留40張圖片。

3. 內(nèi)鏡檢查技術(shù)

3.1 普通白光內(nèi)鏡：早期胃癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，易與胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆。檢查時(shí)應(yīng)特別注意與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變，如黏膜局部色澤變化(變紅或發(fā)白)，局部黏膜細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜淺表糜爛或潰瘍，黏膜下血管網(wǎng)消失，黏膜皺襞中斷或消失，黏膜組織脆、易自發(fā)出血，胃壁局部僵硬或變形等[71-72]。

3.2 色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)：色素內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對(duì)比更明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)和活檢的準(zhǔn)確性，提高活檢陽(yáng)性率；并可對(duì)早期胃癌的邊緣和范圍進(jìn)行較準(zhǔn)確的判斷，以提高內(nèi)鏡下黏膜切除的完整性。色素內(nèi)鏡使用的染料很多，主要包括靛胭脂、亞甲藍(lán)、乙酸和腎上腺素[73-74]。必要時(shí)可混合使用，如乙酸+靛胭脂等。

1)靛胭脂：可顯示黏膜細(xì)微凹凸病變，正常的胃黏膜表現(xiàn)出清晰的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)。早期胃癌可有以下表現(xiàn)：正常胃小區(qū)結(jié)構(gòu)消失，黏膜表面呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣凹凸異常，顏色發(fā)紅或褪色，病變區(qū)易出血，黏膜僵硬等[75]。

2)亞甲藍(lán)：亞甲藍(lán)(0.3%～0.5%)不被正常胃黏膜所吸收著色，而腸化生、異型增生和癌性病灶黏膜可吸收亞甲藍(lán)而被染成藍(lán)色，腸化生和異型增生的黏膜著色快而淺，胃癌細(xì)胞著色慢(需30 min以上)，顏色呈深藍(lán)或黑色，不易沖洗[76-77]。

3)乙酸：1.5%的乙酸噴灑于胃黏膜表面可使黏膜發(fā)白，根據(jù)黏膜病變和腫瘤分化程度不同，黏膜發(fā)白的持續(xù)時(shí)間變化較大。正常黏膜發(fā)白時(shí)間較長(zhǎng)，而低分化癌或黏膜下層癌發(fā)白時(shí)間較短[78]。

4)腎上腺素：噴灑0.05 g/L腎上腺素后，非癌黏膜從粉紅色變?yōu)榘咨?，用放大?nèi)鏡觀察無(wú)異常微血管；而癌組織黏膜仍為粉紅色，微血管結(jié)構(gòu)扭曲變形[79]。

3.3 電子染色內(nèi)鏡(digital chromoendoscopy)：電子染色內(nèi)鏡在內(nèi)鏡下可不噴灑染色劑就能顯示黏膜腺管形態(tài)的改變，從而避免了染料分布不均勻而導(dǎo)致對(duì)病變的錯(cuò)誤判斷，與色素內(nèi)鏡相比，電子染色內(nèi)鏡還可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，并能在普通白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間反復(fù)切換對(duì)比觀察，操作更為簡(jiǎn)便。

窄帶成像內(nèi)鏡(narrow-band imaging, NBI)使內(nèi)鏡檢查對(duì)黏膜表層的血管顯示更清楚，不同病變時(shí)黏膜血管有相應(yīng)的改變，根據(jù)血管形態(tài)的不同診斷表淺黏膜的病變。但由于胃腔空間較大，利用光源強(qiáng)度較弱的NBI篩查早期胃癌病灶較困難，一般多在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似胃黏膜病變時(shí)，再用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)病灶進(jìn)行鑒別，提高早期胃癌的診斷率[80-82]。

智能電子分光技術(shù)(Fuji intelligent chromo-endoscopy, FICE)具有較高強(qiáng)度的光源，可選擇3種波長(zhǎng)的光譜組合成最多達(dá)50種的設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。FICE可更方便地提供清晰的血管圖像，有助于早期胃癌的診斷，提高活檢準(zhǔn)確率[81,83-84]。智能電子染色內(nèi)鏡(I-Scan)除傳統(tǒng)的對(duì)比增強(qiáng)和表面增強(qiáng)模式外，還可分別強(qiáng)調(diào)微血管形態(tài)和黏膜腺管形態(tài)[81,85]。

3.4 放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy)：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大幾十甚至上百倍，可觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其是與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價(jià)值。電子染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，不僅可鑒別胃黏膜病變的良、惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍[86-87]。

3.5 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy, CLE)：CLE可在普通內(nèi)鏡檢查的同時(shí)顯示最高可放大1 000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的[88]。CLE是對(duì)形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)同時(shí)診斷的技術(shù)，研究證實(shí)其對(duì)早期胃癌具有較好的診斷價(jià)值。CLE可實(shí)時(shí)模擬組織學(xué)檢查，清晰顯示目標(biāo)部位胃小凹、細(xì)胞以及亞細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，易于檢出黏膜內(nèi)早期癌變[89-90]。

3.6 熒光內(nèi)鏡(fluorescence endoscopy)：熒光內(nèi)鏡是以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變和一些隱匿的惡性病變，但該方法對(duì)設(shè)備要求高，檢查費(fèi)用昂貴，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。

早期胃癌的內(nèi)鏡下精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面清晰地觀察整個(gè)胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，發(fā)現(xiàn)局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)改變等可疑病灶，可根據(jù)各醫(yī)院設(shè)備狀況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、CLE、熒光內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)以強(qiáng)化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，不但可提高早期胃癌的檢出率，而且還能提供病變深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。

4. 早期胃癌的內(nèi)鏡下分型

早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)和2005年更新巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)[45,91]。淺表性胃癌(Type 0)分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分為有蒂型(0-Ⅰp)和無(wú)蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個(gè)亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)2.5 mm(活檢鉗閉合厚度)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)1.2 mm(活檢鉗張開單個(gè)鉗厚度)。同時(shí)具有輕微隆起和輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷和輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型(見圖6)。

5. 活組織病理檢查

1)如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。

2)如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活檢，取活檢塊數(shù)視病灶大小而定?？砂凑找韵聵?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變>1 cm，取標(biāo)本數(shù)≥2塊；病變>2 cm，取標(biāo)本數(shù)≥3塊；病變>3 cm，取標(biāo)本數(shù)≥4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層。

早期胃癌精查和隨訪流程詳見圖7。

八、術(shù)前評(píng)估

1. 病灶浸潤(rùn)深度、范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤分期進(jìn)行評(píng)估有助于合理地選擇治療方式。目前，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)侵犯的早期胃癌主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，而已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險(xiǎn)較高的SM2、SM3癌，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)治療[92-93]，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍和淋巴結(jié)侵犯是選擇合理的治療方式、 判斷預(yù)后和決定治療成敗的關(guān)鍵。關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)范圍的評(píng)估主要借助色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡，對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷主要依靠?jī)?nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)，但均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估仍依靠術(shù)后標(biāo)本的病理診斷。EUS判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率僅80%～90%，對(duì)潰瘍型胃癌尤其易誤判[94-95]。

圖6 早期胃癌內(nèi)鏡下分型(巴黎分型，2005年)[91]

圖7 早期胃癌精查和隨訪流程

1.1 EUS：EUS為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，常用于區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5 mm以上的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界和大小作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑>1 cm[96-97]。關(guān)于血管與淋巴結(jié)的鑒別，可通過(guò)移動(dòng)鏡身從不同角度觀察，亦可通過(guò)彩色多普勒功能加以判別。此外，術(shù)前EUS還可用于預(yù)測(cè)內(nèi)鏡切除的安全性(包括操作時(shí)間和出血風(fēng)險(xiǎn))[98]。

1.2 CT：CT檢查主要用于判斷胃癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的敏感性約為65%～90%，早期胃癌約為50%：T分期準(zhǔn)確率為70%～90%，N分期為40%～70%。因而不推薦使用CT作為胃癌的首選診斷方法，僅用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及輔助EUS評(píng)估局部淋巴結(jié)侵犯[99-100]。

1.3 MRI：增強(qiáng)肝臟MRI檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確性基本一致，但對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確性和診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感性低于CT檢查[101]，因而不推薦使用MRI評(píng)估早期胃癌淋巴結(jié)侵犯。

1.4 PET-CT：PET-CT對(duì)胃癌各站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出敏感性均較低，特別是對(duì)N1站，顯著低于CT。并且PET檢查費(fèi)用較高，故不推薦應(yīng)用PET-CT對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估[102-103]。

考慮到成本效益，本共識(shí)推薦使用EUS或CT檢查作為評(píng)估早期胃癌術(shù)前是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。

2. 病理分型標(biāo)準(zhǔn)和臨床處理原則

參照1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式[104-105](見表2)。

表2 胃腸上皮腫瘤維也納分型(修訂版)

*處理方式的選擇由病變大小、浸潤(rùn)深度(通過(guò)內(nèi)鏡、放射影像或EUS等評(píng)估)以及患者年齡、伴隨疾病等一般因素共同決定

九、治療

(一)治療原則

早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且兩者療效相當(dāng)[106-109]，5年生存率均可超過(guò)90%。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除作為早期胃癌的首選治療方式。

(二)內(nèi)鏡下切除術(shù)

早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)。

1984年，日本學(xué)者Tada等[110]首次報(bào)道EMR用于早期胃癌局部病灶全層黏膜組織大塊切除以進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。1994年Takekoshi等[111]發(fā)明尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀(insulated-tip knife, IT刀)，使更大胃腸道黏膜病灶的一次性完整切除成為可能。1999年日本專家Gotoda等[112]首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行早期胃癌的完全切除，2003年將其正式命名為ESD。

EMR與ESD適應(yīng)證最大的區(qū)別在于兩種方法切除的病變大小和浸潤(rùn)深度不同。EMR對(duì)整塊切除的病變有大小限制、且僅能切除黏膜層病灶；而ESD則無(wú)大小限制、可切除SM1層病灶。與EMR相比，ESD治療早期胃癌的整塊切除率和完全切除率更高、局部復(fù)發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更高[113]。

1. EMR

1.1 定義：EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。

1.2 分類：EMR大致可歸納為兩種基本類型：①非吸引法：代表有黏膜下注射-切除法(息肉切除法)、黏膜下注射-抬舉-切除法、黏膜下注射-預(yù)切-切除法等；②吸引法：代表有透明帽法(EMR with a cap, EMRC)以及套扎器法(EMR with ligation, EMRL)[114]。

EMRC和EMRL最為常用。EMRC在內(nèi)鏡前端安置透明塑料帽進(jìn)行吸引、切除，使EMR操作變得更簡(jiǎn)單方便，能在狹小的操作空間中切除較大病變、并發(fā)癥少，但切除的病變大小受透明帽大小的限制。1994年Chaves等[115]首次報(bào)道了應(yīng)用食管曲張靜脈套扎裝置行EMR操作的方法。該方法圈套器容易將病變套住, 切割過(guò)程中視野清晰、凝固完全, 易于掌握切除深淺度，局部損傷輕微，術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥少，較為安全，且切除成功率并不受病變部位的影響。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)指將病灶分幾部分多次切除，適用于>2 cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR無(wú)法一次性完整切除。但其切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，不易評(píng)估根治效果，且易導(dǎo)致病變切除不完全或復(fù)發(fā)[116]。

1.3 療效：EMR治療早期胃癌的整塊切除率為56%～75.8%，完全切除率為66.1%～77.6%[117-120](見表3)。國(guó)內(nèi)缺乏大宗病例報(bào)道，大部分研究樣本<100例，我國(guó)EMR治療早期胃癌的完全切除率為80%～95%，整塊切除率為70%左右[121-124]。與胃癌外科根治性手術(shù)相比，EMR治療的患者在術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[107]，但術(shù)后出血率、病死率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯降低[108]。

2. ESD

2.1 定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，選擇使用特殊電切刀，如IT刀、電圈套器刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜和黏膜下層完整剝離的方法。

2.2 操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離，一次完整的切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理和邊緣檢查(見圖8)。

A：白光內(nèi)鏡觀察；B：靛胭脂染色；C：標(biāo)記；D：黏膜切開和剝離；E：切除標(biāo)本；F：內(nèi)鏡隨訪

圖8ESD操作過(guò)程

2.3 療效：ESD治療早期胃癌的整塊切除率為86.8%～99%，完全切除率為79.9%～97.1%[125-127](見表3)。在日本，胃ESD已被公認(rèn)為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的治療方式。根據(jù)日本衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2010年6月共計(jì)完成2 111例次胃ESD操作，每年估計(jì)近25 000例次[128]。對(duì)于在適應(yīng)證范圍內(nèi)的早期胃癌，我國(guó)ESD整塊切除率為93.8%～100%，完全切除率為84.6%～100%[129-131]。研究表明，ESD與外科治療的療效和預(yù)后均相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[106,109]。

3. 其他內(nèi)鏡治療方法

內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，僅能去除腫瘤，不能獲得完整病理標(biāo)本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。

(三)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證分為絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證。絕對(duì)適應(yīng)證有充分的證據(jù)支持，而相對(duì)適應(yīng)證僅有初步的證據(jù)支持，應(yīng)在有條件的單位開展進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的胃癌病變。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證，多以參考日本胃癌指南為主。

日本胃癌治療指南(2010年版)[6]：EMR或ESD治療早期胃癌的絕對(duì)適應(yīng)證為：侵犯深度定義為T1a期、病灶大小≤2 cm、且無(wú)潰瘍性病灶的分化型腺癌。相對(duì)適應(yīng)證(針對(duì)cT1a期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：①無(wú)潰瘍性病灶、病灶>2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；②合并潰瘍存在、病灶≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；③無(wú)潰瘍性病灶、病灶≤2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。一般情況下，對(duì)于EMR/ESD治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)，可完全考慮再行一次ESD治療。但目前缺乏重復(fù)ESD治療有效性的證據(jù)，因此不推薦將其納入絕對(duì)適應(yīng)證范圍。

美國(guó)NCCN(2013年版)指南[3]：因美國(guó)早期胃癌檢出率低，目前EMR和ESD在美國(guó)尚未廣泛用于臨床。無(wú)論在任何部位，對(duì)<5 mm的病變，ESD和EMR的完全切除率相當(dāng)，而>5 mm的病變，ESD完全切除率顯著優(yōu)于EMR。當(dāng)早期胃癌病灶為原位癌，組織學(xué)高、中分化(直徑<1.5 cm)，局限于黏膜層(T1a)無(wú)潰瘍表現(xiàn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)淋巴血管浸潤(rùn)時(shí)，EMR可作為適當(dāng)?shù)闹委煼椒āMR或ESD治療低分化、有淋巴血管浸潤(rùn)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或浸潤(rùn)深層黏膜下層的胃癌，應(yīng)視作不完全切除，考慮追加胃切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃。

歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南(2013年版)[5]：早期胃癌(T1a)如為分化良好，≤2 cm，局限于黏膜層，無(wú)潰瘍則適合內(nèi)鏡切除。擴(kuò)展適應(yīng)證參考2010日本胃癌治療指南。

英國(guó)胃癌診治指南(2011年版)[92]：EMR和ESD可切除早期胃黏膜癌(證據(jù)等級(jí)B級(jí))。內(nèi)鏡治療是多學(xué)科治療胃癌整體中的一部分。推薦應(yīng)在有外科轉(zhuǎn)診能力的大醫(yī)院開展，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，且應(yīng)多學(xué)科協(xié)作。

對(duì)于上皮內(nèi)瘤變患者，主要參考維也納分型標(biāo)準(zhǔn)，若為L(zhǎng)GIN可觀察隨訪或內(nèi)鏡下治療；若為HGIN應(yīng)行內(nèi)鏡或手術(shù)治療[104]，目前主要考慮內(nèi)鏡切除治療。由于內(nèi)鏡下活檢取材的局限性，尚不能完全依據(jù)活檢結(jié)果來(lái)判定病變的性質(zhì)[132]?；顧z病理結(jié)果為L(zhǎng)GIN的病變中，10%～18%經(jīng)內(nèi)鏡下切除后，病理提示為HGIN或早期胃癌[133]。對(duì)可疑病變可結(jié)合NBI、FICE、CLE等先進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)綜合評(píng)判病變性質(zhì)，以決定最佳治療方案。

目前國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證：

1. 絕對(duì)適應(yīng)證：

1)病灶大小≤2 cm、無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；

2)胃黏膜HGIN。

2. 相對(duì)適應(yīng)證：

1)病灶大小>2 cm、無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；

2)病灶大小≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；

3)病灶大小≤2 cm、無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；

4)病灶大小≤3 cm、無(wú)潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；

5)除外以上條件的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。

國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：①明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；②癌癥侵犯固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。此外，ESD的相對(duì)手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射0.9% NaCl溶液后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高，但隨著ESD操作技術(shù)的不斷熟練，即使抬舉征陰性亦可安全行ESD。

(四)圍手術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行EUS或CT檢查排除壁外腫大淋巴結(jié)。評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療禁忌證。向患者及其家屬詳細(xì)講述所選內(nèi)鏡切除治療的操作過(guò)程、預(yù)期結(jié)果、并發(fā)癥、可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)、需追加外科手術(shù)治療等，簽署術(shù)前知情同意書。所有患者行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射地西泮和山莨菪堿。特殊情況可應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉?；颊咝g(shù)前必須行凝血功能檢查，如異常可能增加內(nèi)鏡術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以糾正后再行治療。對(duì)服用抗凝藥的患者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5～7 d[134]，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。

2. 術(shù)后處理：術(shù)后第1 d禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化；進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部、腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查無(wú)異常，術(shù)后第2 d進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚存爭(zhēng)議。

2.1 術(shù)后標(biāo)本處理：切除的標(biāo)本需及時(shí)固定并全部完整送檢以獲得組織病理學(xué)診斷。恰當(dāng)?shù)靥幚順?biāo)本是獲得正確病理診斷的基本條件，必要時(shí)還可行免疫組化、分子病理檢查等輔助診斷。①固定：術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平、黏膜面朝上用大頭針固定于平板上，觀察、測(cè)量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見(大小、形狀、顏色、硬度等)，區(qū)分近側(cè)斷端和遠(yuǎn)側(cè)斷端，拍照后將標(biāo)本全部浸沒于4%甲醛溶液中固定；②制片染色：將組織以2 mm為間隔連續(xù)平行切片，按順序放入包埋盒，組織脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚4～6 μm(見圖9)；③病理報(bào)告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)深度和切緣、是否有淋巴管和血管浸潤(rùn)[6]，以確定內(nèi)鏡下切除是否達(dá)到完全切除或需補(bǔ)充治療。

2.2 術(shù)后用藥

2.2.1 潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后，病變處會(huì)形成潰瘍，關(guān)于使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)還是H2受體拮抗劑(H2RA)以及使用時(shí)限長(zhǎng)短目前尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)meta分析[135]表明，在預(yù)防胃ESD術(shù)后出血方面，使用PPI明顯優(yōu)于H2RA。但最近日本一項(xiàng)研究[136]發(fā)現(xiàn)，在第二次復(fù)查內(nèi)鏡后，兩者無(wú)明顯差異。既往研究推薦PPI療程為8周[137]，也有學(xué)者推薦服用2周即可[138]。EMR術(shù)后使用PPI 1周[139]。近期研究[140]表明，黏膜保護(hù)劑可能有利于潰瘍愈合。國(guó)內(nèi)專家大多推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程為2～4周，并需加用胃黏膜保護(hù)劑。

2.2.2 抗菌藥物使用：對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)和可能引起消化道穿孔者，可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后選用第一或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)72 h，但可酌情延長(zhǎng)。

A：測(cè)量大小；B：取材；C：脫水；D：石蠟包埋；E：蠟塊；F：HE染色

2.2.3 Hp根除：Hp感染被認(rèn)為是潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，建議ESD術(shù)后根除Hp[141]。早期胃癌術(shù)后根除Hp，甚至可減少異時(shí)性胃癌的發(fā)生率[142]。

(五)術(shù)后并發(fā)癥及其處理

EMR和ESD治療早期胃癌和癌前病變屬于微創(chuàng)手術(shù)，但受設(shè)備器械、操作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)方法、患者全身情況等因素的影響， 仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，以ESD更為常見；主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。

1．出血：內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以上，內(nèi)鏡能成功止血；急性大量出血是指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或)需輸血治療[10]。遲發(fā)性出血為內(nèi)鏡治療術(shù)后出血且需再次行內(nèi)鏡下止血的情況，可分為48 h內(nèi)出血和超過(guò)48 h出血[143]。遲發(fā)性大量出血指術(shù)后次日所查血紅蛋白較術(shù)前下降2 g/dL及以上[144]。

1.1 出血發(fā)生率：胃ESD術(shù)中急性出血發(fā)生率為22.6%～90.6%[145-146]；而遲發(fā)性出血發(fā)生率為3.1%～15.6%[147-152](見表3)。位于胃上2/3的病變行ESD出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)高于胃下1/3，可能與胃上2/3黏膜下血管更粗大相關(guān)[144]。Okada等[153]認(rèn)為病變>40 mm是胃ESD遲發(fā)性出血的惟一相關(guān)危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的研究起步較晚，各報(bào)道的出血率不一，為0.5%～10.8%[129,154]。有報(bào)道[155]發(fā)現(xiàn)，154例早期胃癌行ESD后，術(shù)中大量出血發(fā)生率為3.9%，術(shù)后遲發(fā)性出血率為0.6%。

1.2 止血原則：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，常用電止血鉗，也可采用治療中正在使用的適合直接電凝止血的其他ESD配件，而金屬夾止血常會(huì)影響下一步操作。對(duì)于動(dòng)脈出血，可選用電止血鉗或熱凝止血鉗夾閉止血[156]。預(yù)防性止血非常重要，如發(fā)現(xiàn)裸露血管，應(yīng)預(yù)防性行電凝止血[118]。對(duì)于早期遲發(fā)性出血，潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血。而對(duì)于晚期遲發(fā)性出血，由于潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥物止血[156]。術(shù)后使用止血藥物和足量PPI。

表3 各國(guó)EMR和ESD療效和并發(fā)癥情況

2．穿孔：術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔、術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在、術(shù)中造影見造影劑外溢或臨床上可見腹膜刺激征，應(yīng)考慮為穿孔。

2.1 穿孔發(fā)生率和危險(xiǎn)因素：近端胃壁薄、潰瘍、病變組織均是胃內(nèi)介入性操作引起穿孔的高危因素[149]。Kojima等[117]報(bào)道胃EMR的穿孔發(fā)生率為0.5%。而胃ESD的穿孔發(fā)生率為1.2%～4.1%[147-152]，多為術(shù)中穿孔。病灶>2 cm、病變位于胃上部為ESD術(shù)后穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素[157]。

2.2 穿孔治療原則：多數(shù)EMR、ESD術(shù)中穿孔病例可通過(guò)金屬夾閉裂口進(jìn)行修補(bǔ)[158]。當(dāng)穿孔較大時(shí)，大量氣體進(jìn)入腹腔，形成氣腹，可引起生命體征如血壓、脈搏、呼吸等發(fā)生變化，出現(xiàn)腹腔間隙綜合征。一旦腹腔內(nèi)大量積氣，可應(yīng)用空針經(jīng)皮穿刺抽氣，以緩解腹腔內(nèi)壓力。ESD操作中，采用CO2代替空氣注氣可能減少胃ESD穿孔導(dǎo)致的氣腹癥發(fā)生率[159]。一旦發(fā)生穿孔，CO2注氣可預(yù)防氣腹引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，并減輕術(shù)后嘔吐、腹脹等癥狀，同時(shí)還可預(yù)防空氣栓塞發(fā)生[160]。而對(duì)于術(shù)中忽視的小穿孔，由于術(shù)前患者多處于禁食狀態(tài)，穿孔所致感染相對(duì)較輕，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后，小穿孔一般可自行閉合。術(shù)后遲發(fā)性穿孔可能由于大范圍肌肉層剝脫，常難以行內(nèi)鏡治療而需接受緊急手術(shù)。

3．狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。ESD術(shù)后幽門狹窄發(fā)生率為1.9%[161]，內(nèi)鏡柱狀氣囊擴(kuò)張是一種有效的治療方式，但存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)[162]。黏膜環(huán)周缺損>3/4和切除縱向長(zhǎng)度>5 cm，均為ESD術(shù)后發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)因素[163]。

4. 其他：EMR或ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無(wú)感染相關(guān)癥狀和體征[164]，無(wú)需特殊處理。ESD用于老年人普遍認(rèn)為是安全有效的[165]，但年齡>75歲的患者需考慮術(shù)后發(fā)生氣胸的可能性，發(fā)生率可達(dá)1.6%[148]。

十、術(shù)后隨訪(監(jiān)測(cè))

1. 術(shù)后復(fù)發(fā)率：EMR術(shù)后的復(fù)發(fā)率為1.9%～18%，多與切除不徹底相關(guān)[117,121,127]。ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.9%～5.1%[169-170]，術(shù)后5年生存率為84.6%～97.1%，5年疾病相關(guān)生存率高達(dá)100%[125,171]。而國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示ESD的復(fù)發(fā)率為2.1%～5.4%[129,154]。

2. 復(fù)發(fā)處理：術(shù)后病理提示病變?yōu)榉侵斡郧谐龝r(shí)，建議外科手術(shù)治療。但以下情況因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很低，可考慮再次行內(nèi)鏡下切除或密切觀察隨訪：①水平切緣陽(yáng)性且病變長(zhǎng)度<6 mm的整塊切除的分化型腺癌[149]，但滿足其他治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)；②分塊切除的分化型腺癌，但滿足其他治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)[6]。水平切緣陽(yáng)性率約為2.0%，局部復(fù)發(fā)率為0.3%。病灶位于胃上1/3部位和病灶不符合絕對(duì)適應(yīng)證是水平切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[172]。

3. 隨訪：關(guān)于術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的為治愈性切除后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查1次胃鏡，此后每年復(fù)查1次胃鏡，并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。建議有條件的單位開展研究對(duì)患者同時(shí)行結(jié)腸鏡復(fù)查，因早期胃癌患者中，發(fā)生腸道腺瘤的可能性明顯高于正常人群[173]。

早期胃癌內(nèi)鏡治療流程詳見圖10。

圖10 早期胃癌內(nèi)鏡治療流程

參與本共識(shí)意見制定的專家(按姓氏拼音排序)：

消化、腫瘤和內(nèi)鏡專家：郭強(qiáng)、郭學(xué)剛、韓樹堂、姜泊、姜慧卿、金震東、李訊、李延青、李兆申、廖專、令狐恩強(qiáng)、劉楓、劉俊、劉志國(guó)、呂農(nóng)華、麻樹人、彭貴勇、任旭、施新崗、孫思予、唐秀芬、王邦茂、王貴齊、王凱旋、徐紅、許建明、楊愛明、張澍田、智發(fā)朝、周平紅、鄒曉平

病理學(xué)專家：高莉、金木蘭、呂寧、滿曉華、袁媛

特邀日本專家：河合隆、落合淳志、藤城光弘、田尻久雄

主要起草者：廖專、孫濤、吳浩、楊帆、鄒文斌

1 中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組; 張萬(wàn)岱, 胡伏蓮, 蕭樹東, 等. 中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010, 15 (5): 265-270.

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